脑卒中的抗血小板治疗

脑卒中的抗血小板治疗
脑卒中是常见、多发疾病，已成为中国居民死亡的第一位原因，抗血小板治疗贯穿了非心源性缺血性脑卒中的患者，那么如何规范使用抗血小板，是所有服用抗血小板药物的患者都存在一些疑问，下面结合近年的指南及专家共识，谈谈血小板使用中常见的问题。

一、缺血性卒中如何抗血小板治疗?
1）急性期：不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150－300mg/d(I,A)；不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ，C）。

溶栓治疗者，抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I,B) 。

2）恢复期及二级预防：一般2周左右，患者进入恢复期，非心源性缺血性卒中或TIA，抗血小板药物选择以单药治疗为主，新指南推荐了4种药物：阿司匹林（50－325 mg/d，最佳剂量75－150 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）都可以作为首选药物，阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）bid或西洛他唑（100mg）bid，均可以作为替代方案(Ⅱ,B) 。

二、哪些情况下需要双抗？
指南推荐:
1）发病24小时内，高危TIA（ABCD2评分≥4）或者轻型卒中（NIHSS ≤3），用法：氯吡格雷（300mg负荷+次日后75mg/d）联合阿司匹林（150－300mg负荷+次日后75～100mg/d）21天，之后单用氯吡格雷90d。

(CHANCE 2013)
2）发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70－99％）的缺血性卒中或TIA，应尽早给予氯吡格雷(75mg/d)联合阿司匹林(100mg/d )90天，之后单用(Ⅱb,B) 。

(SMAPRRIS 2013,CHANCE亚组2014)
有伴发其他情况的：
3）有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术（3－6m）。

4）伴有主动脉弓粥样硬化斑块（≥4mm）、或移动血栓/斑块证据的
缺血性卒中或TIA患者、6cm内非致残性脑梗死。

长期双抗（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d）和口服抗凝药效果相当，但致死性出血率低于抗凝，建议联合应用不超过3个月。

5）颈内动脉和椎动脉颅外段夹层患者。

双抗90d（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d），之后根据病情而定。

6）发病7d内的症状性颅内外大动脉狭窄且TCD微栓子信号阳性的缺血性卒中。

尽早双抗7d（氯吡格雷300 mg/d负荷+次日75mg/d）+阿司匹林（75－160mg/d），此后可单抗(Ⅱ,B)。

7）颅内外血管进行金属裸支架置入的患者。

尽早双抗3－6个月，之后单抗
三、胃肠道出血病人如何服用抗血小板药物？
1）胃肠道出血高危患者预防性使用PPI。

比如：①有消化道溃疡病史；②有消化道出血病史；③有消化不良症状者；④老年患者；⑤联用非甾体抗炎药/华法令/糖皮质激素。

2）对于已发生出血、溃疡患者，阿司匹林联合PPI治疗优于氯吡格雷，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗。

3）氯吡格雷联合PPI时, PPI可能降低抗血小板疗效并增加心血管不良事件，主要是两种药物在肝脏内均竞争细胞色素P450（CYP）同功酶途径代谢，因此尽量选用酶依赖少的PPI如泮托拉唑。

4）通常在溃疡治愈后8 周，可恢复抗血小板治疗，但要注意密切监测患者溃疡复发的可能。

5）当抗血小板出现消化道出血时：
①因停用抗血小板药物增加病人血栓风险时，尽量避免完全停用抗血小板药物，对大部分心血管患者，消化道出血停止后尽早恢复抗血小板治疗（1－3天，最晚7天）。

②对于联合抗血小板、抗凝药物者，应考虑减少药物种类和剂量，严重消化道出血需暂停药，少量出血可在监测条件下抗栓药物。

四、有脑出血病史的脑梗死，如何抗栓治疗？
既往有脑出血史，现有新发脑梗死的病人，权衡利弊，若患者使用抗血小板获益大于风险，可考虑抗血小板治疗。

1）对单纯高血压脑出血患者，新发生脑梗死，建议发病1周后，考虑抗血小板治疗。

有条件下，加做SWI检查，排除一下多发微出血灶，注意低剂量使用，阿司匹林50－75mg即可。

控制血压等其他危险因素。

2）对脑血管淀粉样变性、血管畸形、动脉瘤等其他原因所致脑出血，再发脑梗死时，最好不用抗血小板药物。

脑叶出血比深部脑出血复发比例高。

3）有条件，可选用西洛他唑。

因为西洛他唑在脑梗死二级预防的疗效同样明确，但出血并发症明显减少。

以上这些推荐的证据级别和推荐级别都较低。

五、血小板低于正常的脑梗死，如何抗血小板？
血小板减少并不是阿司匹林的绝对禁忌证。

部分血小板减少患者似乎更容易出现心血管事件，且预后更差，因此可能更需要抗血小板治疗，但在治疗过程中应注意严密监测出血倾向及血小板计数。

对于血小板计数小于50 x 109／L的患者，尤其对于小于10－20×109／L的患者(已经存在自发出血的风险)，抗血小板治疗更应谨慎，以免出现重要部位的出血。

指南上没有明确说明，需要权衡利弊，有人认为＜８０x 109／L，可以继续常规阿司匹林应用，停用波立维，因波立维在少数病人可致血小板减少（0.０２％），以及粒细胞缺乏症等抑制骨髓造血的发生；＜50 x 109／L，应用抗血小板药物有较高风险，停用所有抗血小板药物。