女性新膀胱术后容易出现的并发症

女性新膀胱术后容易出现的并发症

摘要：术后早期新膀胱功能锻炼的前提是术后患者的正常恢复及腹壁肌肉的收缩性，因此减少回肠新膀胱术后的并发症尤显重要，目前随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下根治性膀胱切除-回肠新膀胱术已显现出比开放性手术出血少，肠道功能恢复快，并发症少及术后尿控率高等优点。

关键词：膀胱；输尿管；尿液；尿失禁；女性；黏膜

膀胱根治性切除+原位新膀胱术手术比较复杂，术后容易出现并发症。具体的并发症可归纳为两大类。

1、与肠道新膀胱重吸收有关的代谢方面的并发症：如低钾血症、高氯性酸中毒、骨代谢障碍和尿路感染等。根据并发症出现的时间则可分成近期(或围手术期)并发症和远期并发症。

2、与手术有关的并发症：如大出血、切口裂开、肠吻合口漏、输尿管吻合口漏、新膀胱漏、新膀胱尿道吻合口漏、尿道新膀胱吻合口狭窄、输尿管吻合口狭窄、输尿管返流、尿失禁和新膀胱排空障碍，上尿路扩张肾积水和肾功能损害等。

前者则包括各种吻合口狭窄和代谢障碍、尿失禁、膀胱排空障碍、输尿管返流、尿路感染、上尿路扩张肾积水和肾功能损害等。后者包括大出血、切口裂开、各种吻合口漏；在这些新膀胱术后的并发症中，尿潴留与尿失禁和控尿机制紧密相关。下面简单分析两种病因病理。

1. 尿潴留

正常膀胱的储尿和排尿功能主要靠膀胱逼尿肌、尿道括约肌和膀胱的充盈感觉来协调完成，在女性主要受膀胱颈部、尿道、尿道支持

组织及神经、内分泌因素调控。导致术后尿潴留的原因是新膀胱粘液及手术吻合口的狭窄，以及女性尿道切除过多造成尿潴留。研究回肠新膀胱术后肠粘膜组织学的变化发现，随着术后时间的延长，肠上皮细胞的形态结构及层次未见异常，组织细胞DNA 亦无变化，但肠绒毛及微绒毛逐渐萎缩，进而导致杯状细胞总数减少，粘液分泌减少。如果不能充分排空尿液，粘液就有可能积聚从而引起尿道的部分阻塞导致排尿不畅。

当出现尿潴留时，肠壁的重吸收功能使尿液中毒性物质及电解质重新吸收随之增多，进而加重肾脏的负担造成肾功能进一步损害，血肌酐及尿素氮升高。一般只能经过通畅引流，残余尿减少后均恢复正常。

2. 尿失禁

尿失禁包括日间尿失禁及夜间尿失禁两种，后者较为常见。有报道称尿失禁是各种新膀胱术后最主要的并发症，有学者报道日间尿控率为91%，夜间尿失禁率为26%。影响术后尿失禁发生的因素为：外括约肌张力、新膀胱容量、新膀胱内压。尿动力学检查结果证明我们所采取的手术方式可获得低内压、大容量贮尿囊。而手术中很难完整保留神经血管束及尿道外括约肌，可能为其主要原因。如果术中损伤尿道外括约肌，将发生永久性尿失禁。因此，术中解剖分离时应注意维持外括约肌和盆底肌肉组织的完整性，切勿损伤尿道外括约肌，并应尽可能保留神经血管束，保存尿道外括约肌的植物神经支配，以防止术后尿失禁的发生。

女性尿道长约4cm，中下1/3 由自主神经支配的平滑肌和阴部神经支配的横纹肌组织构成尿道横纹括约肌复合体，是女性重要的控尿机制。Yucel 等人通过三维重建方法发现女性尿道外括约肌起源于近端尿道，逐渐向远端移行，分别呈现月牙状和马蹄状，尿道和阴道作为整体被尿道横纹括约肌包绕。女性原位尿流改道后控尿良好的关键是保护女性特有的尿道横纹括约肌及其支配神经，良好的尿道横纹括约肌功能是女性新膀胱术后控尿机理的基础，以往的研究从多方面进行了证实。Bejany 等人建议女性尿道切缘的位置应位于膀胱颈的远端，靠近耻骨尿道韧带的位置。Stein 等认为膀胱切除后保护好中远段尿道及其神经支配足够维持新膀胱的控尿功能因此，女性新膀胱术后尤其要注意到早期新膀胱功能锻炼的重要性。新膀胱由肠管形成，原有的膀胱充盈感觉丧失，新膀胱的收缩主要靠腹腔内压和新膀胱本身收缩来代替，所以必需进行储尿、排尿功能的训练以恢复新膀胱的充盈感觉，并在大脑皮质建立新的储尿、排尿反射。但术后早期新膀胱功能锻炼的前提是术后患者的正常恢复及腹壁肌肉的收缩性，因此减少回肠新膀胱术后的并发症尤显重要，目前随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下根治性膀胱切除-回肠新膀胱术已显现出比开放性手术出血少，肠道功能恢复快，并发症少及术后尿控率高等优点。

3. 其他常见并发症

术后切口裂开主要与缝合技术有关。肠吻合口漏是非常严重的并发症，主要与吻合技术、吻合口血运和肠腔内压力有关，因此准备肠

段时一定要注意血运，血运不良的边缘要去除，吻合不能有张力，术后充分胃肠减压和抑制消化液分泌。术后一旦发生小肠漏，应尽快手术探查、切除原吻合口重新吻合。一旦发生输尿管吻合口漏，保守治疗一般无效，尿液外漏会致发热和假性尿囊肿形成及吻合口狭窄，应尽早手术探查，重新作输尿管吻合。此外输尿管内留置支架无助于预防输尿管吻合口漏或狭窄。输尿管吻合口狭窄原因不很清楚，推测与输尿管血运不良有关，一旦发现狭窄并影响到肾功能时应尽早手术探查和修复。输尿管口粘连是半乳头直接种植法所特有的并发症，尚无很好的预防方法。对新膀胱术后上尿路积水的患者应常规作膀胱镜检查，观察双侧输尿管口情况，如有粘连即予切断，有很好的效果。尿道吻合口漏和狭窄主要在于预防，新膀胱最低位直接与尿道连续缝合吻合，而不是另截孔与尿道间断缝合吻合，能保证吻合口血运和防漏尿。一旦发生尿道吻合口漏，应重新留置尿管通畅引流。尿道吻合口狭窄可行内切开和尿道扩张。新膀胱漏主要与新膀胱的血运和缝合技术不良、术后新膀胱引流不畅和内压过高有关，因此保证新膀胱血运、术后通畅引流是预防新膀胱漏的关键。一旦发生新膀胱漏，应保证膀胱造瘘管和导尿管通畅，并充分引流外渗尿液。

目前全膀胱切除+原位新膀胱术的并发症较多，改良手术技术和采取预防措施可减少并发症，再次手术可纠正大部分外科并发症。

参考文献：

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