医师注销执业注册申请审核表

医师注销执业注册申请审核表

申请执业级别选填执业医师执业助理医床、中医、

张名姓

执业医医师资格级别

证片下编号临床类别：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

医师执业证书照片下编号

填表时间：年月日

填表说明

1、本表供注销医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。

7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。

8、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。

9、如填写内容较多，可另加附页。

表1

按要求贴学历应填写与申请类照片：近期别相应的最高学历2寸免冠二寸照姓性

（粘贴

民出生年

所学系、专学

家庭地址及xx政编码、联北京电专业技术职主治医任职资1101xxxxxxxxxxx 身份证号同医师执业证书中执机构名称

执业机构名及登记邮政编x北京x100010

机构地执业类执业级执业级别请选填执业医师执业助理医执业科见医师执业证书姓名页获得执业助方执业范医师资格时获得执业医资格时何时何地因种原因受过

种行政处罚