利尿剂在心衰中的应用

2.5
保钾利尿药
+ACEI/ARB -ACEI/ARB
螺内酯 12.5-25
50
阿米洛利 2.5
5
氨本碟定 25
50 精选课件
每天常用剂量（mg）
40-240 1-5
10-20
12.5-100 2.5-10 2.5-5
+ACEI/ARB 50 20
100
-ACEI/ARB 100-200
40 200
2
临床常用利尿剂的 作用机理
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3
类 常用 主要 型 代表 作用
药 部位
散在作 用位点
攀 托拉 利 塞米 尿 （泽 药 通）
布美 他尼
呋塞 米 （速 尿）
髓攀升支 全段； 远曲小管 近端 远曲小管 中后端； 集合管近 端
髓攀升支 髓质部
---
肾上腺 皮质； 心肌组 织 近曲小 管后段
髓攀升 支皮质 部前段
弱效
泌
碳酸酐酶抑 制剂
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阻止碳酸氢 钠重新收
较弱 弱效
留钾的 弱效利 尿药
主要用 于降眼 压5
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6
利尿药在临床中的选用
轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类 利尿药（氢氯噻嗪100 mg/d时就已达最 大效应 ）
有明显体液潴留伴肾功能受损 （肾小球率过滤<30ml/mim或血肌 酐>2.0-2.5mg/dl）时），应选用攀利尿药，
作用机制
利尿 强度
抑制Na-KATP酶相关 的Na-κ-2cl 同向转运体
抑制醛固酮 分泌；
拮抗醛固酮 受体
减少Na、cl 的重新收；
促进远曲小 管NA-κ交换
抑制Na-K交 换机制
抑制Na-KATP酶相关 的Na-κ-2cl 同向转运体
减少Na、cl 的重新收；
促进远曲小 管NA-κ交换
强烈 高效
促进Na排泄
减少Na-Cl重 中等
新收；
低效
促进远曲小
管Na-K交换
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排钾的 中效利 尿药
保钾 利尿 药
螺内酯 远曲小 管中后 段；
氨本碟定 集合管 近端
其他 组织
碳酸 酐酶 抑制 剂
乙酰唑胺 近曲小 管
睫状 体
拮抗醛固酮 抑制Na-κ交
受体
换机制；
抑制Na进入 上皮细胞， 改变跨膜电 位
较弱
抑制Na重新 收；减少κ分
呋塞米剂量与效应呈线性关系， 用量可不受限制
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7
对患者容量负荷的评估 常用方法如图所示：
患者下肢踝部水肿估计 水储留大约2Kg，
依次小腿浮肿大约4Kg； 至膝关节浮肿大约6Kg； 至大腿浮肿大约水储留8Kg， 如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。 按此估计计算利尿剂应用
每天的排水量。
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利尿剂应用目的：保持心衰患者的 “干体重”
稀释性低钠血症：需限制入水和排除过多
的水分，可适用糖皮质激素
缺钠性低钠血症:补充钠盐；
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17
不良反应的应对策略
神经内分泌激活
联合使用神经内分泌拮抗药 （ACEI/ARB,B受体阻滞剂） 可避免这一不良反应的发生
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18
不良反应的应对策略
II
留的药物
利尿剂能激活心衰症状轻微患者RAAS，故
III
不可单独用于治疗C期心衰患者，应始终与
ACEI/ARB和B受体阻滞剂联合应用
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12
合理应用利尿药是其他药物是否成功使用
IV
的关键因素之一，故合理使用利尿剂应看
做任何有效心衰治疗措施的基础
由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限
V
钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿
效果
应用保钾利尿药时，其联合ACEI/ARB时
VI
可能会产生严重的高钾血症，故在利尿过
程中应严格检测电解质
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13
利尿药治疗 心力衰竭的剂量
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利尿药 攀利尿药
每天起始剂量（mg）
呋塞米
20-40
布美他尼 托拉塞米
0.5-1.0 5-10
噻嗪类利尿药
氢氯噻嗪
25
美托拉宗
2.5
吲达帕胺
15
利尿剂不良反应
电解质 紊乱
神经内分 泌激活
低血压 氮质血症
利尿药 抵抗
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不良反应的应对策略 当血钠<125mmol/L时：应用4.6%高渗盐水（即 10%NS45ml+0.9%NS10ml）加入呋塞米500mg，配置 成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应 用3-6天 当血钠126-135mmol/L时，应用3.5%高渗盐水（即 10%NS32ml+0,。9%NS18ml）加入呋塞米500mg，配 电解质紊置乱成100ml液体，于30应mi用n内3-静6天滴完成，一天2次，持续 当血钠>135mmol/L时，应1.4-2.4%高渗盐水（即 10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置 成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应 用3-6天 低钠该抵方抗血法的症不患应属者于，注常治意规疗区治期疗间分，主稀仅意释适检用测性于血低对压钠常、规尿血利量症尿、治电疗解发质生、 肌酐和等缺，钠主意性补低钾钠血症
利尿剂 在心衰中的应用
宋饼饼 心内二科
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1
心衰 和 利尿剂
心力衰竭是指心输 出量的下降导致组 织灌注减低，从而 引发的一系列临床 综合症。 主要表现之一是体
内水钠潴留、组织 的水肿。
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利尿剂是迅速缓 解心力衰竭急性发 作症状的首选药物，
可使肺水肿和外周 水肿在数小时或数 天内消退，并能有 效控制液体潴留。
消退前不应停 止利尿治疗
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10
所有有体液潴留证据和大 多有体液潴留病史的心衰 患者均应使用利尿药，但 临床医师应明确以下几点
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11
在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快
I
的改善症状，他们可以数小时或数天内改善
肺和周围水肿，而ACEI、B受体阻滞剂可能
需要数周或数月才可以
利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴
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9
利尿药在临床中的应用
利尿使用从小剂量 开始，逐渐增加 剂量和频率，直 到尿量增加和体 重减轻（平均每 天减0.5-1.0kg） 若如体重增加超 过0.5kg/d，则可 能要增加利尿剂 的剂量
一旦体液潴留 得到解决（肺 部罗音消失、 水肿消退、体 重稳定）应以 最小有效剂量 维持干重
若在未达治疗 目的前出现低 血压或氮质血 症，可以减慢 利尿的速度， 但在体液潴留
强烈 高效 强烈 高效
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临床 评价
具有醛 固酮拮 抗作用 的强效 速效攀 利尿药
排钾的 强效攀 利尿药 排钾的 强效攀 利尿药
4
类型
噻嗪 类利 尿药
常用代表 主要
药
作用
部位
散在 作用 位点
氢氯噻嗪 髓攀升 -
支末端；
吲达帕胺 远端小 管前段
-
作用机制
利尿 临床 强度 评价
抑制Na-Cl 配对转运系 统；