执业护士考试必看重点口诀记忆心力衰竭心律失常

第一节心力衰竭

一、基本知识

（一）心力衰竭的基本病因及诱因

1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。

（1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见

前负荷：心脏收缩前收到的负荷后负荷：心脏收缩后收到的负荷

（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。

（3）前负荷（容量负荷）增加：

1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全

2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。 3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。

记忆： 1.潘金莲关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）

2.后夫（后负荷）提（体循环、高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉

高压）羊

2诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

3、发病的基本机制：心室重构。记忆：新室重构

（二）心功能分级。

Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

【爬楼能爬顶楼】

Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到3楼】

Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到2楼】

Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。【在底楼喘气】

一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧）

注意：心梗的临床表现：最早出现疼痛。必须有这个症状。

二、慢性心力衰竭

（一）临床表现

1、左心衰：

症状：主要为肺淤血的表现。

临床表现：

1)呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（最典型表现）（心源性哮喘）。端坐呼吸：最严重的表现

2)咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）

3)两肺底湿啰音和喘鸣音；两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用。

2、右心衰：

（1）症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

（2）体征：肝颈静脉回流征阳性（最特异），颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双下肢），右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃肠道。

左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。

高血压+劳力性呼吸困难=左心衰

左心衰+右心衰=全心衰

3、全心衰：

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。（1-25分）

（二）诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。

1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）>50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应>40%；

2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。【E早A晚】

3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。

4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。（记忆：挂之前立太子）

（三）治疗

1、首先控制感染。

2、药物治疗

（1）利尿剂：1、噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症和高血糖等）。

2、速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷。

3、螺内酯（安体舒通）：高钾禁用。

（2）血管扩张剂：

1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，（心衰伴有高血压必选）降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。

记忆：硝普钠硝普钠普普通通都拿下

2）硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉和肺小动脉、冠状动脉。降低前负荷。初始滴速为10 u g/min。

3）酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷

4）ACEI（普利家族）：

所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。

低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐>225umol/L）、血钾>5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇）

副作用记忆：孕妇高钾肾窄别紧张

ACEI类适用：1、心衰伴有高血糖（改善胰岛素抵抗）；

2、逆转心肌肥厚（左心室）；

3、慢性收缩性心衰患者。

5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI 的患者，替代ACEI治疗。

?对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。（3）洋地黄类（正性肌力药）★★

心衰+房颤——洋地黄（西地兰）；心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）心衰伴有高血糖必选ACEI（改善胰岛素抵抗）；

心衰伴有高血压必选硝普钠

a、※※禁忌症：

①预激合并房颤；(房子一颤屁都没了，P波消失)

②二度或高度房室传导阻滞；

③病窦；

④单纯性舒张性如肥厚型心肌病；

⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；

⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；

⑦洋地黄中毒或过敏时；

⑧血钾低于3.5mmol/L；⑨心率低于60次/分。

巧记：急死的肥鱼不能吃

急：急性心肌梗死死：房室传导阻滞肥：肥厚梗阻型心肌病鱼：预激综合征

b、1、洋地黄中毒------特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。（有快有慢）

2、洋地黄中毒最常见----心律失常（室性期前收缩（室早二联率）常见）

c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。

d、洋地黄的毒性反应：胃肠道反应（厌食是最早的表现）；心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变鱼钩样改变《只能说明服用过洋地黄，不