心衰心律失常的首选用药

心衰，心律失常的首选用药所有慢性收缩性心衰患者都必须使用——ACEI类心衰伴有高血糖——ACEI类心衰加房颤——洋地黄（西地兰）心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）心衰伴有高血压（高血压引起的急性左心衰）——硝普钠改善急性左心衰最有效的——利尿剂洋地黄中毒出现快速心律失常——苯妥英钠洋地黄中毒出现阵发性室性心动过速——苯妥英钠洋地黄中毒出现室性心动过速——利多卡因洋地黄中毒有房室传导阻滞、缓慢心律失常——阿托品房颤（任何心律失常）伴有血流动力学障碍——电复律室上速伴有预计综合症——普罗帕酮预计综合症并快速房颤——胺碘酮阵发性室上性心动过速不伴有心衰——首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）阵发性室上性心动过速伴有心功能不全——洋地黄根治室上性心动过速的首选——射频消融治疗室性心率失常——利多卡因心梗并加速性心室自动节律（缓慢型室速）——阿托品房室结部位的三度房室传导阻滞——阿托品任何部位的三度房室传导阻滞——异丙肾上腺素对于症状比较明显，心率缓慢的房室阻滞——心脏起搏器高血压合并其他疾病的降压药物选择：合并支气管哮喘：选Ca拮抗剂，ACEI类禁用。

合并结石：选Ca拮抗剂。

合并收缩功能不全的心衰：选ACEI、ARB。

合并糖尿病：选ACEI、ARB。

合并前列腺增生：选高特灵（特拉唑嗪）。

对于急性心梗的二级预防——首选B受体阻滞剂心梗诊断歌1、胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联……以此类推。

记住了啊。

2、心电图的Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”；Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。

下面我说的“见侧加L”就是指加“Ⅰ、AVL”；见下加F就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。

记住了啊。

3、心电图的定位按“第7版内科学”。

分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁（记住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF）、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。

听歌：前间123。

①局前345。

②前侧567。

③广前1－5。

④下间123。

⑤下侧567。

⑥见下加F。

见侧加L。

正后有78。

⑦高侧L8。

⑧①前间壁V1V2V3。

②局限前壁V3V4V5③前侧壁V5V6V7＋Ⅰ、AVL④广泛前壁V1V2V3V4V5⑤下间壁V1V2V3＋Ⅱ、Ⅲ、AVF⑥下侧壁V5V6V7＋Ⅱ、Ⅲ、AVF⑦正后壁V7V8⑧高侧壁Ⅰ、AVL、V8心肌酶谱歌诀肌红蛋白：小红2点开始发烧，12个小时还没退，这1，2天不能上学了。

肌钙蛋白I：我们3个11月24号请假去玩，7-10天后回来！肌钙蛋白T：他们3人这1，2天不能来上课，估计十天半月回不来！CK-MB：小梅和我说好4点约会，现在16：24了，他还没来，我打算3，4天不理他！诊断心肌梗死特异性最高的指标是：LDH1、CK-MB （如果没有肌钙蛋白）急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：LDH对诊断心肌梗死特异性最高的是：在没有肌钙蛋白的情况下选CK-MB 心肌梗死患者变化高峰出现最早的是：肌红蛋白升高奇脉、水冲脉、交替脉、脉短拙、脱落脉的特点及临床意义交替脉：系节律规则而出现强弱交替变化的脉搏，是由左心室收缩力强弱交替所致，必要时嘱患者在呼气中期屏住呼吸，以排除呼吸变化影响的可能性，为左心衰竭、心肌严重损害的重要体征之一，见于高血压心脏病、急性心肌梗死等。

奇脉：又称吸停脉，是指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失。

系左室搏血量减少所致，是心包填塞或缩窄性心包炎的重要体征之一。

水冲脉：又称陷落脉，是指脉搏急促有力，骤起骤落，如潮水涨落。

医生紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，则有明显的急促有力的冲击感。

系脉压差增大所致。

常见于主动脉瓣重度关闭不全，也可见与甲状腺功能亢进症、严重贫血、动脉导管未闭等。

脉短绌：指脉率少于心律者为脉短绌，常见于期前收缩、心房颤动。

脱落脉：见于房室传导阻滞。

循环系统的歌诀冠心病的临床表现：平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆分裂，第二音。

急性心衰治疗原则端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，激素结扎来放血，激素,镇静,吸氧。

心力衰竭的诱因感染紊乱心失常，过劳剧变负担重，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰。

右心衰的体征三水两大及其他三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀洋地黄类药物的禁忌症肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，预激病窦不应该。

房性早搏心电表现房早P 与窦P 异，P-R 三格至无级；代偿间歇多不全，可见房早未下传。

心房扑动心电表现房扑不于房速同，等电位线P无踪，大F 波呈锯齿状；形态大小间隔匀，QRS 波群不增宽，F不均称不纯。

心房颤动心电表现心房颤动P 无踪，小f波乱纷纷，三百五至六百次；P-R间期极不均，QRS 波群当正常，增宽合并差传导。

房室交界性早搏心电表现房室交界性早搏，QRS波群同室上；P 必逆行或不见，P-R小于点一二。

阵发性室上性心动过速的治疗刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：“刺迷”为刺激迷走神经）继发性高血压的病因两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。

两肾——肾实质性高血压、肾血管性高血压；原醛——原发性醛固酮增多症；嗜铬瘤——嗜铬细胞瘤；皮质—皮质醇增多症；动脉—主动脉缩窄；妊高—妊娠高血压。

心肌梗塞的症状疼痛发热过速心，恶心呕吐失常心，低压休克衰竭心。

心梗与其他疾病的鉴别痛哭流涕、肺腑之言痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。

心梗的并发症心梗并发五种症，动脉栓塞心室膨；乳头断裂心脏破，梗塞后期综合症。

主动脉瓣狭窄的表现：难、痛、晕二尖瓣狭窄症状：吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。

）体征：可参考《诊断学》相关内容。

并发症：房颤有血栓，水肿右室衰，内膜感染少，肺部感染多。

主动脉瓣狭窄症状：难、痛、晕。

（呼吸困难，心绞痛，晕厥或晕厥先兆。

）体征：可参考《诊断学》相关内容。

并发症：失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血。

降压药物的简介1、利尿剂：适用于伴水肿的轻、中度高血压，尤其是老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。

(1)噻嗪类：糖尿病及高脂血症患者慎用；通风患者禁用(2)保钾利尿剂：可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全者禁用(3)袢利尿剂：肾功能不全应用较多。

吲达帕胺同时具有利尿及血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾2、B阻滞剂：适用于各种不同严重程度高血压，尤其是在静息时心率较快（＞80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛，陈旧性心梗时，对老年人高血压疗效相对较差。

作为对于急性心梗的二级预防的首选。

不良反应：心动过缓，乏力，四肢发冷。

它对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，加重气道阻力。

合并急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病、抑郁症、糖尿病患者禁用。

伴有脂质代谢异常的患者可选用A受体阻滞剂。

3、钙通道阻滞剂：高血压合并变异型心绞痛首选。

优点：在老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。

（1）二氢吡啶类有反射性交感活性增强作用，以硝苯地平为代表。

（2）非二氢吡啶类有交感活性抑制作用，以维拉帕米和地尔硫卓。

不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。

4、ACEI：对肾脏有保护作用。

具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量降低或糖尿病肾病的高血压患者。

不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。

高钾血症、妊娠妇女、肾功能衰竭（血肌酐＞265umol/L或3mg/dl）和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

5、ARB：如果患者用ACEI干咳特别重时用。

6、伴妊娠者，选用甲基多巴心力衰竭一、基本知识（一）心力衰竭的基本病因及诱因1、基本病因（1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。

如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）（3）前负荷（容量负荷）增加：瓣膜关闭不全、先天性心血管病（动静脉瘘）、贫血、甲亢2、诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。

呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

（二）心功能分级1、急性心梗用Killip分级：Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音；Ⅱ级：肺部啰音＜50%肺野；有左心衰竭Ⅲ级：肺部啰音>50%急性肺水肿；Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）2、非急性心梗用NYHA分级：Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。

一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：患者有心脏病，以致体力括动轻度受限制。

休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

爬楼梯到3楼。

Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。

休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

爬楼梯到2楼。

Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

爬不动。

二、慢性心力衰竭（一）、临床表现1、左心衰：（1）症状：主要为肺淤血的表现。

呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。

劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。

（2）体征：两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。

心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）注：心源性哮喘有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）。

氨茶碱两者都可用。

2、右心衰：（1）症状：体循环淤血。

食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

（2）体征：颈静脉充盈或怒张；肝颈静脉回流征阳性，下垂性对称性水肿。

3、全心衰：左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。

继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。

（二）诊断：首选超声心动图收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）>50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应>40%；舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。

血浆脑利钠肽（BNP）测定有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。