心力衰竭患者的心律失常治疗戚文航.ppt

CHARM: 房颤（AF）的改善
坎地沙坦降低HF中新发AF的危险
8 7 6 %5 4 3 2 1 0
对无症状、非持续性室性/室 上性心律失常不主张积极抗 心律失常药物治疗(除bB)
治疗要点
以心衰心律失常的病理生理为治疗目标(不是针对心律 失常本身)—上游或前因性治疗 upstreem therapy
1. 积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质 紊乱
2. ACEI、βB联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关）
1.5
70 (96) 147 (93)
59 (92) 163 (89)
2
29 (96) 81 (88) 27 (88) 84 (86)
2.5
19 (96) 51 (86) 13 (88) 49 (81)
Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680
CAST GESICA CHF-STAT V-HEFT CIBIS-Ⅱ MERIT-HF
Percent Survival
100
90
Placebo-BB
ANtiA-BB
80
Placebo
70
AntiA
60
P=0.0016
50
YEARS 0
0.5
1
N Survival Placebo, BB 275 (100) 203 (97) 141 (94) Placebo, No BB 582 (100) 434 (96) 285 (92)
PVCs, NSVT的出现或增多伴死亡率↑
(NEJM 1986)
抑制这些PVCs, NSVT可改善预后？
心律失常抑制与生存率的矛盾现象
• CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验 显示：
– 在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可 显著抑制心律失常，但死亡率显著增高
• 亚组分析：1735例
AMI后室性心律失常，EF40％，长期治疗 Ic vs placebo
– BB组（516例）vs 无BB组（1219例） 2.5年
Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680
Survival to Cause Death
AntiA, BB 241 (100) 186 (96) 121 (94)
AntiA, No BB 627 (100) 436 (93) 283 (86)
1.5
70 (90) 147 (90)
59 (89) 163 (81)
2
29 (88) 81 (84) 27 (85) 84 (77)
2Βιβλιοθήκη Baidu5
19 (88) 51 (79) 13 (85) 49 (70)
3. βB与胺碘酮联合应用显著降低猝死率 4. 避免应用Ic类药物（除偶用于急诊）
b阻滞剂-单用或联合用药 ↓CV死亡 ↓猝死 ↓心律失常死亡
RAS抑制药物(ACEI、ARB） 一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用 心房颤动的预防 2007 ESH/ESC指南 （心力衰竭—Val-HeFT CHARM）
• 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失 常治疗中。
心律失常抑制
死亡率?
PVCs, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展 的反映，并不一定是致死原因
某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心 肌及传导的抑制，死亡率↑
Message and Messenger
尚未证实长期抗心律失常药物 治疗可改善心衰预后
胺碘酮 心衰心律失常抑制治疗首选药物 （Defetilide, Ibutilide ?）
bB
1. 并不显著↓心律失常（轻、中度改善），但 猝死、死亡率↓↓
2. 单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘 酮、Ⅰc ）
3. 使用心衰耐受剂量 4. 同时对心衰治疗有益
CAST 亚组分析
• CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo
胺碘酮 心衰心律失常抑制治疗首选药物 （Defetilide, Ibutilide ?）
VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL 缬沙坦治疗心力衰竭试验
Effects of Valsartan on AF development
AF occurrence
Placebo 196/2494 7.86%
PVCs, NSVT
βB
↓
Amiodarone
↓↓
Class Ic
↓↓↓
猝死、死亡率 ↓↓
＋→± ↑↑
b阻滞剂-单用或联合用药 ↓CV死亡 ↓猝死 ↓心律失常死亡
RAS抑制药物(ACEI、ARB） 一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用 心房颤动的预防 2007 ESH/ESC指南 （心力衰竭—Val-HeFT CHARM）
Valsartan 132/2506 5.27%
35%↓
HR 0.65 (0.52-0.82)
P=0.0002
CHARM
7599 症状性心衰 Ⅱ-Ⅲ 37.7月
Candesertan vs Placebo
新发生房颤 安慰剂组 坎地沙坦组
6.74% 5.55%
OR(95% CI)=0.81 (0.66-1.0) ↓19%, p<0.05
Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680
Survival to Arrhythmic Death or Cardiac Arrest
Percent Survival
100 Placebo-BB
90
ANtiA-BB
Placebo
80
AntiA
70 P=0.004
60
50
YEARS 0
0.5
N Survival Placebo, BB 275 (100) 203 (99)
Placebo, No BB 582 (100) 434 (97)
AntiA, BB 241 (100) 186 (98)
AntiA, No BB 627 (100) 436 (95)
1
141 (98) 285 (95) 121 (96) 283 (91)
心力衰竭患者的心律失常治疗
心力衰竭可合并各种 不同类型心律失常
● 室上性 室性 ● 持续性 非持续性
临床意义
室上性——房颤最多见并与预后密切相关 室性——持续性室速、室颤，与心脏猝死相关
几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常
多形、成对室早
87%
非持续性室速
54%
(AJC 1986, JACC 1983)