居民健康调查问卷
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调查问卷
一、居民健康档案核查表
说明：
1.随机抽取2011年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二
步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
调查员（签字）：调查时间：
二、儿童系统健康管理档案核查表
说明：
1. 随机抽取2011年儿童健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿2份、1岁以内2份，1-3岁6份。
2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。
调查员（签字）：调查时间：
三、孕产妇产前健康管理档案核查表
说明：
1.随机抽取2011年孕产妇产前健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真
实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
调查员（签字）：调查时间：
四、老年人健康体检记录核查表
说明：
1.随机抽取2011年65岁及以上老年人健康体检记录核查。每单位至少核查10
份健康体检记录是否规范。
2.根据核查情况，判断档案填写和老年人获得的服务是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
调查员（签字）：
调查时间：
五、高血压患者健康管理核查表
说明：
1. 随机抽取2011年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范。
2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。
调查员（签字）：调查时间：
六、2型糖尿病患者健康管理核查表
说明：
1.随机抽取2011年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录
的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
七、重性精神疾病患者规范管理核查表
说明：
1.随机抽取2011年重性精神疾病患者健康管理档案核查，每县或市辖区至少随
机抽查10份健康管理档案。
2.根据核查情况，判断档案填写和患者获得的服务是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
八、基层公共卫生服务人员调查表
说明：
1.基础资料、受访者基本资料、基础问题为必填项。扩展问题视现场情况选择
调查。
2.每单位随机访谈5名从事基层公共卫生服务的卫生人员。
3.将各题选择结果填在“回答”栏中；将“基础问题”的总得分填在“总得分”栏中。
内部资料，
请勿外传！
好雨知时节，当春乃发生。随风潜入夜，润物细无声。野径云俱黑，江船火独明。晓看红湿处，花重锦官城。