电力集团有限公司不安全事件典型案例汇编

广州发展电力集团有限公司
不安全事件典型案例汇编
广州发展电力集团有限公司
二〇一三年十一月十一日
目录
案例一：运行操作分心，误停循泵跳机1
案例二：系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机2
案例三：年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落4
案例四：漏氨处理不及时，事态扩大人疏散6
案例五：设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸8
案例六：工作票经管混乱，汽带水外泄烫人10
案例七：擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机13
案例八：无票消缺误发信号，干扰调节排放超标15
案例九：基建期技术监督缺位，大范围金属材料错用17
案例十：违规作业吊重物，粉管坠落酿险情19
案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断21 案例十二：画面参数存歧义，理解不清误操作23
案例十三：控制逻辑不完善，规定不明险伤人27
案例十四：制造质量存隐患，检修漏项断叶片29 案例十五：燃料沟通机制不畅，来煤过湿频繁堵磨31
案例一：运行操作分心，误停循泵跳机
一、事件经过及处理过程
2009年9月1日16:35，某发电厂运行人员陶×做#1机组定期工作，分别投入#1、#2循环水泵入口旋转滤网运行，16:59
陶×在DCS上分别停运#1、#2循环水泵入口旋转滤网时，点错设备，误停#1、#2循环水泵，造成#1机真空低保护动作跳机。

二、原因分析
直接原因：机组正常运行中，运行人员点错设备，误操作将#1、#2循环水泵停运，造成#1机真空低保护动作跳机。

也是此次事件发生的主要原因。

三、归纳总结
本次不安全事件暴露出该发电厂个别人员操作时精神不够集中、思想松懈、操作随意等问题，运行操作的一个小小错误会酿成严重的后果，它警示我们，很多良好的运行操作习惯需要继承，例如：单人操作时的手指口述法，操作前的“四对照”（设备名称、编号、位置、拉合/启停方向），操作中的“三核对”（设备名称、编号和位置），完成一项操作，确认监视参数正常再执行下一个操作，等等；若条件允许，应尽量采取监护操作方式；此外，优化DCS操作画面，视觉上突出重要设备亦十分必要。

案例二：系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机
一、事件经过及处理过程
2009年9月3日，某发电厂检修部门收到一张“#2炉烟囱烟气挡板连杆受阻修整”工作任务单，要求割除与#2炉烟囱
烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞的一块槽钢，并有关于工作时做好防火花飞溅措施的内容。

9月4日9：30，检修负责人吴×等4人在没有办理工作票和做好相关防范措施的情况下，对碰撞限位装置的槽钢进行动火割除，10:02由于温度过高，造成位于割除点旁边约25mm处的烟囱烟气挡板控制电缆受热熔化，短路引起保护动作，造成#2机组跳机。

二、原因分析
1.直接原因：动火作业未做好相关安全防护措施，造成重要保护控制电缆受热熔化短路，导致保护动作跳机。

2. 间接原因：a）作业人员、工作任务单审核人员对现场设备情况不熟悉；b）工作票制度执行不够严格，运行设备动火作业未办理工作票和动火票，未明确工作负责人和动火监护人。

此次事件中，间接（经管）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。

三、归纳总结
本次不安全事件暴露出该发电厂生产人员对设备情况不够熟悉、作业人员安全意识淡薄、工作票制度执行不够严格等问题。

警示我们决不能放松对日常消缺工作和工作票的经管，时刻注意对员工安全意识的培养和引导；同时，再一次提醒各厂应做好隐蔽工程竣工后的建档工作；此外，养成作业前认真做好现场环境检查和风险评估亦十分重要。

建议各厂按照安规的相关要求，整
理和发布必须使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指引。

四、附件（照片）
控制电缆套管
#2炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞，需要割除一部分槽钢。

案例三：年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落
一、事件经过及处理过程
2010年2月11日11:20左右，某厂终沉池潜水排污泵管道加装阀门施工现场，检修人员陈×从竖井工作爬梯自上而下，
当下行至爬梯第五级，双手抓爬梯第一个梯级时，第一、二级梯级两侧直管距第二级梯级约120mm处突然断裂，陈×由工作爬梯上坠落受轻伤。

二、原因分析
1.直接原因：工作爬梯第一、二级梯级两侧直管锈蚀严重，开工前未对工作爬梯进行仔细检查，受力后断裂，是导致检修人员坠落井中受伤的直接原因。

2.间接（经管）原因：企业对附属设施检查维护不到位，存在经管死角。

此次事件中，间接（经管）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。

三、归纳总结
此次事件警示我们，应把附属设施的检查、维护工作纳入日常经管，使之制度化；同时，加强人员安全意识培养，上下爬梯避免双手同时抓同一梯级，作业前必须根据工作现场的工作条件、工作环境进行风险分析，仔细检查并采取相应的防范措施。

四、附件（现场图片）
断裂处
案例四：漏氨处理不及时，事态扩大人疏散
一、事件经过及处理过程
2011年9月5日，6:08和6:14某发电厂氨站气化器区氨泄漏测点分别发出了2次报警，运行值班员正在二期抄写定期运行日志数据表，没有听到报警声（在一期监视屏）。

约6:33，氨站值班保安员闻到氨站周边有较大的氨味，向保安班长报告，保安班长约6:40电话向发电厂值长报告情况，值长对此信息未引起重视，未安排处置。

7:46相邻某公司运行人员向发电厂值长报告氨站附近闻到浓烈氨味，7:47值长将情况告知环保运行值班员，但未按《液氨泄漏应急处置技术方案》要求向值班领导汇
报。

运行值班员得知信息后立即安排巡检员到氨站检查。

约7:50巡检员到现场查实后向环保运行值班员确认泄漏信息，值班员立即联系检修人员到现场协助处理。

约8:10，现场确认泄漏点，约8:15泄漏点隔绝。

在此期间，相邻某公司因受浓烈氨味影响，安排人员撤离。

因现场处置不及时，液氨泄漏后一个多小时才得到控制，扩大了事件的影响。

二、原因分析
1.直接原因：氨站缓冲罐A压力表管法兰密封胶垫安装时剪裁不当，开口孔径偏小并严重偏斜造成局部受压不均，在运行中胶垫薄弱部分受压损坏脱落，是造成氨气泄漏的直接原因。

2.间接（经管）原因：a）氨站液氨泄漏报警系统存在报警声音小的缺陷，设备经管部门经管不到位，该缺陷长期未得到解决，对运行值班人员及时发现报警有一定影响；b）环保运行值班人员在当班值班中未认真履行职责，未认真监视设备系统运行参数，未能及时发现氨泄漏报警。

3.扩大原因。

值长安全意识淡薄，在接到保安员报警电话后约一个小时没有按《液氨泄漏应急处置技术方案》及时安排处理，也未向相关领导汇报，错过了液氨泄漏处理时机，是造成事态扩大的原因。

此次事件中，间接（经管）原因和扩大原因是导致此次事件的主要因素，直接原因为次要因素。

三、归纳总结
此次事件反映该电厂应急体系的经管存在漏洞、重要生产岗位人员的安全意识淡薄，未能在第一时间按照突发事件处置程序采取措施而导致事态扩大。

为此，各企业应吸取教训，强化对员工安全意识的培养和引导，特别是可能影响到周边社区、单位的危险源要给予高度重视；同时，切实做好应急预案的学习和演练。

案例五：设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸
一、事件经过及处理过程
2011年11月11日，某发电厂运行人员李×指挥操作轴加风机（离心式风机）定期切换工作，由A轴加风机切换至B轴加风机运行。

8:34:21运行人员切除B轴加风机入口门联锁，手动操作打开B轴加风机入口门，切除B轴加风机联锁，启动B 轴加风机，两台轴加风机并列运行；8:39:24手动操作停止A 轴加风机，8:40:06 B轴加风机跳闸，A轴加风机联锁启动，联开A轴加风机入口门；8:42:33 A轴加风机跳闸（此时B轴加风机联锁未投），8:42:46手动启动B轴加风机，8:43:13 B轴加
风机跳闸；8:44:12启动A轴加风机成功，8:44:29 A轴加风机跳闸，两台轴加风机均停运。

8:46:05#2机组“#1瓦相对振动高高”报警发出、8:46:07“#1瓦Y方向振动高高”跳机信号发出，8:46:08#1瓦绝对振动跳机信号发出，#2机组主机“轴承振动大”保护动作跳闸。

二、原因分析
1.直接原因：运行人员李×操作切除B轴加风机入口门联锁，手动操作打开B轴加风机入口门，出口门未开，在没有确认入口门处存水进入罩壳后是否排净的情况下，启动B轴加风机属于运行操作不当，造成风机过负荷，热偶保护动作跳B轴加风机。

随后的操作，分析为由于蒸汽自循环造成A轴加风机过负荷跳闸，以及短时间内多次启动两台风机，热偶保护动作复归时间限制，造成两风机均不能投运。

2. 扩大原因：由于热偶复归时间限制，两台风机均无法迅速启动，导致#1、#2瓦轴封漏汽，主汽轮机#1瓦振动大跳机，原因分析可能有两方面：一是轴封漏汽造成#1瓦测振探头工作温度过高超过探头线性测量范围，信号失真；二是漏气导致金属膨胀不均，动静部分碰磨。

3. 其他原因：热力系统存在疏水系统布置不合理、疏水不畅。

此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，扩大原因、其他原因为次要因素。

三、归纳总结
本次事件暴露出该发电厂个别运行操作人员技术水平还不能满足安全生产要求，运行多年的热力系统、保护系统设置仍然存在隐患。

又一次提醒我们基础经管工作不容忽视，要切实加强对生产人员的技术培训，提高技术水平；同时，建议各厂积极主动地组织对生产系统存在的设备隐患开展排查、治理，增强系统及不同专业系统之间配合的合理性。

案例六：工作票经管混乱，汽带水外泄烫人
一、事件经过及处理过程
2012年1月19日，某发电厂#1机组春节前调峰停机备用，其间安排B汽泵逆止门内漏消缺。

运行单元长签发工作票，安排运行人员谢×等三人与检修人员黄×、程×一起到现场检查安全措施落实情况。

检查后，工作负责人黄×委托程×到运行值班室代办确认签字手续。

同时，因谢×忙其它事情，运行单元长安排朱×办理了工作票许可手续。

运行人员许可后，消缺工作开始，1B汽泵逆止门解体后无汽水流出，约十分钟后，一股汽水喷出，工作人员江×躲避不及，造成烫伤（轻伤）。

二、原因分析
1．直接原因：工作票安全措施不到位，如图所示，票内只有关闭1B汽泵出口电动门和打开1B汽泵出口逆止门后疏水门的措施，而缺少了将同属于作业范围内的1B汽泵出口电动前门疏水门和放水总门（排地沟门）打开，出口电动门后疏水门关闭等措施；此外，由于1B汽泵出水电动门不严，从主给水侧（12M 平台）倒流的热水经汽化后，汽水混合物返至解体的逆止门处并外泄，造成工作人员烫伤。

2．间接（经管）原因：a）运行单元长在安排谢×等三人进行安全措施检查时，没有明确责任人，在办理工作许可手续时，安排未参与现场措施检查的朱×办理工作票许可手续，由于工作安排责任不清晰，造成现场措施检查确认不到位,给事件的发生
埋下了隐患；b）朱×接到运行单元长安排后，没有认真履行现场措施确认的职责，工作负责人黄×没有履行工作票负责人职责，找人代办工作票，两人的失职导致现场措施确认工作未得到有效落实。

此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（经管）原因为次要因因素，工作时间临近节日，人员存在赶工心理，对事件发生有一定的影响。

三、归纳总结
此次事件暴露出该发电厂在工作票经管，特别是措施制定和审核、现场措施确认、工作许可等环节存在诸多不规范问题，安规和相关制度没有得到严格执行，造成人身伤害，教训值得各企业吸取，同时，充分掌握和调整节假日期间作业人员的心理状态，避免工作忙中出错，亦应引起经管者的高度重视。

案例七：擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机
一、事件经过及处理过程
2012年4月16日下午，某发电厂热工人员开工作票更换#1炉负压取样装置破损的过滤器，13：39#1机组负荷为81MW，热工人员将炉膛压力高二值、低二值MFT保护分别从组态中切除，但画面显示仍为保护投入状态，运行人员提出质疑，热工人员打开逻辑组态对保护已退出信号进行解释，过程中，炉膛压力高二值动作信号发出。

13:41#1机组光字牌报警，锅炉MFT动作，机组跳闸。

二、原因分析
1.直接原因：热工人员向运行人员解释炉膛压力保护切除后画面上仍显示保护投入状态原因过程中，误接回路而将炉膛压力
高二值动作信号发出，造成锅炉MFT动作。

2.间接（经管）原因：a) 该热工人员由其他电厂调入，接手工作不久，对系统还不熟悉即独立工作；b) “MFT保护投入与切除情况”监控画面显示与组态不对应。

此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（经管）原因为次要因素。

三、归纳总结
本次不安全事件反映出该发电厂人员培训存在漏洞，具有一定工作经验的员工转岗后未按规定接受充分的培训熟悉系统特点，犯经验主义错误；同时，暴露出该发电厂热工系统中存在监控画面显示与组态不对应的隐患。

这些问题提醒我们，必须严格按安规要求，除对新员工进行培训外，对具有一定工作经验的转岗员工亦应进行必要的培训；此外，建议各厂积极主动地组织对生产系统存在的设备隐患开展排查、治理。

案例八：无票消缺误发信号，干扰调节排放超标
一、事件经过及处理过程
2012年8月28日10：30，某发电厂外委单位热工人员李×与班组成员张×到脱硫运行室了解#2热解反应器尿素溶液流量计波动大缺陷情况，与运行人员了解后到现场检查，发现#2热解反应器尿素溶液调节阀的阀杆上有尿素结晶，李×用螺丝刀进行清理，过程中触动调节阀定位器的反馈连接杆，导致反馈信号由50%-60%上升到73.8%，定位器压电阀动作，调节阀逐渐关闭，尿素溶液停供，#1塔NOx排放超标。

二、原因分析
1.直接原因：热工人员不熟悉设备特性，无票作业导致误发信号是本次事件发生的直接原因。

2.间接（经管）原因：该发电厂对外委单位经管存在漏洞，人员培训、交底不到位。

此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（经管）原因为次要因素。

三、归纳总结
本次不安全事件原因十分简单，但是却反映出该发电厂对外委单位经管存在的漏洞，作业人员执行制度的意识不强、对设备特性不了解、对工作可能带来的风险不清楚。

这样的外委队伍状况令人担忧，因此，各厂都应引以为戒，将外委经管工作做实做细，切实做好对外委人员的安全培训和技术交底工作，以及提高严格执行制度的意识；建议各厂按照安规的相关要求，整理和发布必须使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指引。

案例九：基建期技术监督缺位，大范围金属材料错用
一、事件经过及处理过程
2012年8 月30 日13:03，某发电厂#1 机组负荷300MW，机房内突然传来剧烈漏汽声，运行人员初步判断为主汽门附近漏汽，立刻切除CCS-BF控制，逐渐减负荷，13:27 负荷减至36MW 后打闸停机，漏汽声音逐渐消失。

停机后检查，发现B 侧主汽门下部疏水管道弯头发生爆裂（如附件所示）。

随后组织对全厂类似部位的合金管道、管件扩大检查，发现金属材料大范围错用为C钢。

二、原因分析
1.直接原因：经过对爆管段各部位进行的光谱分析，管子材质为12Cr1MoV，弯头的材质为C钢（管子、弯头设计均为
12Cr1MoV），弯头实际与设计不符，是导致本次事件发生的直接原因。

2.间接（经管）原因：a) 施工单位经管混乱，使用前未对该批弯头作光谱检查，监理单位监督、把关不力；b)质量监检过程存在漏洞，未能及时发现弯头错用问题；c) 基建期间金属监督专业人员到位较晚。

此次事件中，间接（经管）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素，春节期间施工存在人员流动和赶工情况对事件发生有一定的影响。

三、归纳总结
此次事件警示我们，基建期间应高度重视金属技术监督工作，全面、严格地落实金属技术监督规程的相关要求；重要技术监督人员按进度同步到位；对外委队伍选择应优先考虑经验丰富、技术过硬、经管规范的施工队伍。

四、附件
案例十：违规作业吊重物，粉管坠落酿险情
一、事件经过及处理过程
2012年10月17日上午，某发电厂在#2炉12M平台拆除#2炉#1磨煤机煤粉管道。

施工人员用2只2吨手拉葫芦分两侧吊住长度为12M的煤粉管道进行拆除，煤粉管道切割后用手拉
葫芦下放至距地面约2M高时，其中一侧手拉葫芦挂钩断裂，煤粉管道一侧滑落地面，险些砸伤旁边的施工人员。

二、原因分析
1．直接原因：a）施工人员安全意识淡薄，没有严格执行施工技术方案中“粉管切割拆除的长度不能超过6M”的要求，切割后煤粉管道长度达12M，重量超过2吨，增加了手拉葫芦负重；b）手拉葫芦在存在隐患情况下继续使用，同时，施工人员在拆卸过程中使用不当，造成手拉葫芦受力不正确而产生憋力，致使手拉葫芦挂钩断裂。

2．间接（经管）原因：a）施工技术方案交底不到位；b）监督人员没有及时发现并制止施工人员的违章作业行为。

此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（经管）原因为次要因素。

三、归纳总结
此次事件提醒我们，吊装作业必须严格按照施工技术方案的相关要求开展；施工作业中必须保证合理的安全投入；起吊工器具在使用前和作业过程中应仔细检查，时刻掌握起吊工器具的状态；监督人员应认真履行职责，及时发现和制止作业人员在作业过程中为图省事、心存侥幸、片面追求进度的违章行为。

案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断
一、事件经过及处理过程
某发电厂与某公司一墙之隔，共用部分道路，发电厂的重要信息通信光缆沿共用道路地下埋设，现场标识不够明显。

该公司进行建设施工，须对共用道路开挖，发电厂与该公司办理了隔离
审批手续并进行了现场交底。

2013年1月1日，该公司施工作业未对埋地管线采取保护措施，拉断发电厂传送环保数据的通信光缆，导致通信中断。

2013年1月3日，该公司施工作业未采取任何保护措施，又一次挖断发电厂传送视频监控信号光缆。

类似事件再次在3月27日和7月30日接连发生。

二、原因分析
1．直接原因：施工单位不清楚现场地下设施情况、未采取保护措施，野蛮施工，是造成事件的直接原因。

2．间接（经管）原因：a）施工单位内部经管混乱，在接受发电厂交底后，对现场作业人员的二次交底不到位；b）现场监管不力。

此次事件中，间接（经管）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。

三、归纳总结
此次事件中，虽然业主单位对施工单位进行了交底，但施工单位未能做好对现场作业人员的二次交底，野蛮施工导致多次破坏地下设施，因此，为确保安全文明施工，如何将交底工作层层落实，真正让现场作业人员清楚作业环境和风险，值得经管者认真思考；对于业主单位，应做好隐蔽工程竣工后的建档和现场标识警示工作，建立健全涉及隐蔽工程的施工审批制度；涉及隐蔽工程的施工技术方案应包含保护措施、合适的开挖方式和必要时采取探测手段确认走向等要求。

四、附件（图片）
案例十二：画面参数存歧义，理解不清误操作
一、事件经过及处理过程
2013年2 月28日12:10左右，某发电厂二值#1机主值班员毕×告知副值班员何×后，去休息室吃午饭，何×负责汽水系统监控调整，监盘中何×发现主汽压力16.36MPa，相对偏高，
12:21打开锅炉主控画面锅炉主控手操器“输出”面板，输入“16.34”（原值为“77”，为锅炉燃料控制总指令的百分比设定值）后按“确认”按钮。

锅炉总燃料量在25 秒内由154t/h 降至56t/h，同时炉膛压力由-60Pa快速下降至-1960Pa，12:21:29锅炉MFT保护动作，汽机跳闸、发电机解列。

二、原因分析
1.直接原因：运行人员何×误将锅炉燃料控制总指令的百分比值理解成压力值，在手操器“输出”面板上输入“16.34”指令，致使锅炉控制总指令从77%立即下降到16.34%，锅炉燃料迅速减少，炉膛燃烧恶化，炉膛负压快速增大至MFT动作值，是导致本次事件发生的直接原因。

2.间接（经管）原因：a)部分运行人员不熟悉手操器的输入、输出参数，反映出运行人员的培训不到位；b)画面设计不够人性化，未显示参数单位，容易引起歧义。

此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（经管）原因为次要因素。

三、归纳总结
本次事件暴露出该发电厂进入运营期后存在的人员培训、规范操作和系统优化的问题，应加大技能培训力度，充分发挥骨干人员的传、帮、带作用，尽快完成人、机、系统的磨合；培养良好的运行操作习惯，若条件允许，应尽量采取监护操作方式；同时热工专业对机组操作界面进行优化，对可能造成机组工况大幅
度变化的操作增加二次确认或警示功能。

四、附件
1.手操器画面
2.二次确认画面（整改后）
附件1
附件2
案例十三：控制逻辑不完善，规定不明险伤人
一、事件经过及处理过程
2013年3月15日21:53:12，某厂新投产的#6蒸压釜在恒压过程中（压力为1.2Mpa），釜门关闭到位检测装置异常，发出开、关釜门的错误信号并出现多次闪动，DCS判断为釜门开后又关，发出自动切换为外部气源顶釜体与釜门闭合处的密封圈指令（下称顶釜圈）；同时控制室收到釜门打开信号显示#6蒸压釜“禁止进汽”，当班操作工李×发现异常后，于21:53:57到#6蒸压釜前检查釜门情况，随后离开，21:54:21起#6蒸压釜釜体与釜门闭合处的密封圈因切换气源引发顶釜圈压力消失，失去密封，釜门处大量蒸汽泄漏，险些造成人员严重烫伤。

二、原因分析
1.直接原因：#6蒸压釜的釜门关闭到位检测装置工作不正常，在恒压过程釜门实际为关闭状态下，发出釜门打开信号，随后又发出釜门关闭到位信号，导致DCS错误发出切换气源指令是本次不安全事件发生的直接原因。

2.间接（经管）原因：a) DCS控制逻辑有缺陷，仅根据釜门由开到关作为进汽起始阶段（釜内无压力）切换到外部气源顶釜圈的判断条件，没有考虑釜内压力状态；b) 企业对操作人员现场检查未发布明确的要求。

此次事件中，间接（经管）原因是导致事件的主要因素，直。