室性心律失常治疗.ppt
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ⅡA类: 多数意见认为必需。 ⅡB类：不同意见同时存在。 Ⅲ类（非适应症或禁忌症）。
迄今为止, 已有20余万例心脏骤停和心 脏性猝死的高危患者接受了ICD治疗。我国 植入ICD的病例中绝大多数为第一类适应症， 总有效率达91.3%-100%。由于多种原因的 限制，我国植入ICD数量远远少于实际需要， 有适应症的病人还得不到治疗，仍有猝死的
1993年Teo等回顾了138个心梗后预防性 使用抗心律 失常药物随机安慰剂对照试验（98 000例患者），其中51 个试验共23，229例患者使用Ⅰ类抗心律失常药物。
分类 试验 例数
药物
ⅠA 16 6582 奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙
吡胺、莫雷西嗪
ⅠB 32 14，013 利多卡因、托卡因、苯妥因钠、
英卡胺/氟卡胺组由心律失常所致死亡或 心脏骤停相对危险性是对照组的2.46倍 （1.6 ~ 4.36，95%的可信限），而总死亡 率相对危险性是对照组的2.38倍（1.59 ~ 3.57）。
CAST-Ⅱ：
心梗后患者随机分成莫雷西嗪组（665 例）和安慰剂对照组（660例），服药2周莫 雷西嗪组死亡率2.3%（17/665例），比对照 组的0.3%（3/660例）显著增高，故提前终 止试验。长程（18个月）服药观察发现不改 变预后。
研究证实,植入ICD后年猝死率为1%2%,远远低于未植入ICD患者15%-25% 的发生率。
1998年ACC/AHA专家委员会制 定并公布了ICD治疗的适应征指南， 我国将该指南作为ICD植入的适应征 指南。
1998年ACC/AHA关于ICD治疗的 适应征指南：
Ⅰ类（意见统一的必需适应征）。 Ⅱ类（需要的适应征，但尚有不同意见）。
美西律、安搏律定
ⅠC 6 2538 英卡胺、氟卡胺
联合 3
奎尼丁、双异丙吡胺、美西律
荟萃分析发现，Ⅰ类抗心律失常药物显
著增加心肌梗死后患者的病死率，但危险程 度有所不同，ⅠA和ⅠB类药物有预后不利 影响的趋势，ⅠC类药物显著增加死亡的风 险。
室性心律失常的危险分层
目前主要根据患者室性心律失常和相关临床情 况及预后意义将VA分为三大类： 1）良性室性心律失常 2）有预后意义的室性心律失常 3） 恶性或致命性室性心律失常
指有血流动力学异常的持续性室速（SVT） 和/或 室颤（VF）。 ▲病因治疗。 ▲如患者有严重血流动力学异常，低血压、休克、 急性心力衰竭，反复发生VT/VF者,电击复律后选 用ICD治疗。 ▲ ICD治疗。应为首选治疗。
▲抗心律失常药物治疗：
Ⅰ类：不改善预后，增加有器质性心脏病 VA者 死亡率。
CAST试验
CAST-1:
死亡原因
英卡胺/氟卡胺 安慰剂
（n=730)
(n=725)
心律失常或心跳骤停 33（4.5%） 9（1.2%）
其他心源性
14 （1.9%） 6（0.8%）
非心源性
9 （1.2%） 7（1.0%）
总死亡
56（7.3%） 22（3.0%）
英卡胺、氟卡胺组治疗VA有效率分别 为83%和79%，优于安慰剂组的37%。
非药物治疗：
▲外科手术 ▲ICD ▲RFCA
外科手术治疗：
▲冠心病心脏室壁瘤并VT ▲致心律失常右室发育不良 ▲心脏移植
ICD治疗：
对有危及生命的VF和/或SVT的高危患 者，不但能够显著降低患者心脏性猝死的发 生率，也能降低总死亡率，疗效明显优于其 他治疗，包括抗心律失常药物治疗，故 ICD 治疗应是这类患者的首选治疗。
▲急性心梗者： 尽快实施再灌注治疗 ——溶栓、PTCA及支架等； 再灌注性VPC或加速性室性自主心律 ——不必使用抗心律失常药物； 引起血流动力学不稳定的频发VPC或NSVT ——利多卡因等。
▲陈旧性心梗： 使用硝酸酯类、阿斯匹林、β受体阻滞剂、 ACEI等
▲左心功能不全者： 使用ACEI、AT1受体拮抗剂
Ⅱ类（β受体阻滞剂）： 降低心梗后和慢性心 衰病人猝死和总死亡率 。
Ⅲ类： 胺碘酮减少心梗后和慢性心衰患者心性猝死的 风险，但不减少总死亡率。
Ⅳ类：维拉帕米，对以下患者治疗有效： 伴极短联律间期的多形性室速 左室特发性室速 右室流出道室速
若暂时无条件行ICD治疗者，可选用胺 碘酮或索他洛尔治疗，胺碘酮可采用快速负 荷量法，索他洛尔不宜用于有明显血流动力 学变化、需要快速足量用药的患者。
对于非持续性室性心律失常，包括室性早搏（VPC）， 短阵VT（NSVT）危险分层，需根据有无器质性心脏 病，左心功能状况等作出判别。
1）无器质性心脏病，左室功能正常的VA者 ——10年死亡率4%；
2）心梗后人群伴VPC或NSVT ——心脏性死亡率增加3倍，年死亡率4%；
3）发生在心衰，心肌病患者中 ——心脏死亡率显著增加。
室性心律失常的治疗
药物治疗
良性室性心律失常：
无器质性心脏病的VPC或NSVT。 ▲无与心律失常相关症状者：
a 不必用抗心律失常药物； b 充分向病人说明预后良好，解除紧张心理。
▲有与心律失常相关的症状者： a 消除心理紧张; b 首选β阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西 律、莫雷西嗪等; c 不宜使用脏器毒性或不良反应较大的 药物，如奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮 。
▲治疗的评价：
以减轻或消除症状为判断标准。
有预后意义的室性心律失常：
主要指器质性心脏病患者的VPC或NSVT ▲不宜用Ⅰ类抗心律失常药物，而应对基
础心 脏病进行治疗。
▲急性左心衰竭患者： 尽快控制心力衰竭； 注意查找和纠正低镁、低钾、洋地黄中毒等原 因。
▲慢性充血性心力衰竭患者： 使用ACEI类药物、利尿剂、洋地黄和β阻滞剂 。
室性心律失常治疗进展
广州军区武汉总医院
前言
室性心律失常（VA）是最常见的心律失常之一， 它可引起心脏骤停或心脏猝死，危及患者生命。 90年代初心律失常抑制试验（CAST）发现， 控制VA与死亡率明显分离，即应用Ⅰ类抗心律 失常药物后VA减少，但死亡率却明显上升，这 可能与其负性变力性和促心律失常作用有关。
▲左室射血分数明显降低或严重心衰频发NSVT ——胺碘酮
对器质性心脏病如需应用Ⅰ类抗心律失
常药物，要特别慎重，尽量采用短期少量用 药，并进行严密的心电监护，注意QT间期的 延长、新近出现的心律失常，还要注意防止 和纠正低钾、低镁血症，及时处理心肌缺血， 控制严重高血压，以免发生严重副作用。
恶性室性心律失常
迄今为止, 已有20余万例心脏骤停和心 脏性猝死的高危患者接受了ICD治疗。我国 植入ICD的病例中绝大多数为第一类适应症， 总有效率达91.3%-100%。由于多种原因的 限制，我国植入ICD数量远远少于实际需要， 有适应症的病人还得不到治疗，仍有猝死的
1993年Teo等回顾了138个心梗后预防性 使用抗心律 失常药物随机安慰剂对照试验（98 000例患者），其中51 个试验共23，229例患者使用Ⅰ类抗心律失常药物。
分类 试验 例数
药物
ⅠA 16 6582 奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙
吡胺、莫雷西嗪
ⅠB 32 14，013 利多卡因、托卡因、苯妥因钠、
英卡胺/氟卡胺组由心律失常所致死亡或 心脏骤停相对危险性是对照组的2.46倍 （1.6 ~ 4.36，95%的可信限），而总死亡 率相对危险性是对照组的2.38倍（1.59 ~ 3.57）。
CAST-Ⅱ：
心梗后患者随机分成莫雷西嗪组（665 例）和安慰剂对照组（660例），服药2周莫 雷西嗪组死亡率2.3%（17/665例），比对照 组的0.3%（3/660例）显著增高，故提前终 止试验。长程（18个月）服药观察发现不改 变预后。
研究证实,植入ICD后年猝死率为1%2%,远远低于未植入ICD患者15%-25% 的发生率。
1998年ACC/AHA专家委员会制 定并公布了ICD治疗的适应征指南， 我国将该指南作为ICD植入的适应征 指南。
1998年ACC/AHA关于ICD治疗的 适应征指南：
Ⅰ类（意见统一的必需适应征）。 Ⅱ类（需要的适应征，但尚有不同意见）。
美西律、安搏律定
ⅠC 6 2538 英卡胺、氟卡胺
联合 3
奎尼丁、双异丙吡胺、美西律
荟萃分析发现，Ⅰ类抗心律失常药物显
著增加心肌梗死后患者的病死率，但危险程 度有所不同，ⅠA和ⅠB类药物有预后不利 影响的趋势，ⅠC类药物显著增加死亡的风 险。
室性心律失常的危险分层
目前主要根据患者室性心律失常和相关临床情 况及预后意义将VA分为三大类： 1）良性室性心律失常 2）有预后意义的室性心律失常 3） 恶性或致命性室性心律失常
指有血流动力学异常的持续性室速（SVT） 和/或 室颤（VF）。 ▲病因治疗。 ▲如患者有严重血流动力学异常，低血压、休克、 急性心力衰竭，反复发生VT/VF者,电击复律后选 用ICD治疗。 ▲ ICD治疗。应为首选治疗。
▲抗心律失常药物治疗：
Ⅰ类：不改善预后，增加有器质性心脏病 VA者 死亡率。
CAST试验
CAST-1:
死亡原因
英卡胺/氟卡胺 安慰剂
（n=730)
(n=725)
心律失常或心跳骤停 33（4.5%） 9（1.2%）
其他心源性
14 （1.9%） 6（0.8%）
非心源性
9 （1.2%） 7（1.0%）
总死亡
56（7.3%） 22（3.0%）
英卡胺、氟卡胺组治疗VA有效率分别 为83%和79%，优于安慰剂组的37%。
非药物治疗：
▲外科手术 ▲ICD ▲RFCA
外科手术治疗：
▲冠心病心脏室壁瘤并VT ▲致心律失常右室发育不良 ▲心脏移植
ICD治疗：
对有危及生命的VF和/或SVT的高危患 者，不但能够显著降低患者心脏性猝死的发 生率，也能降低总死亡率，疗效明显优于其 他治疗，包括抗心律失常药物治疗，故 ICD 治疗应是这类患者的首选治疗。
▲急性心梗者： 尽快实施再灌注治疗 ——溶栓、PTCA及支架等； 再灌注性VPC或加速性室性自主心律 ——不必使用抗心律失常药物； 引起血流动力学不稳定的频发VPC或NSVT ——利多卡因等。
▲陈旧性心梗： 使用硝酸酯类、阿斯匹林、β受体阻滞剂、 ACEI等
▲左心功能不全者： 使用ACEI、AT1受体拮抗剂
Ⅱ类（β受体阻滞剂）： 降低心梗后和慢性心 衰病人猝死和总死亡率 。
Ⅲ类： 胺碘酮减少心梗后和慢性心衰患者心性猝死的 风险，但不减少总死亡率。
Ⅳ类：维拉帕米，对以下患者治疗有效： 伴极短联律间期的多形性室速 左室特发性室速 右室流出道室速
若暂时无条件行ICD治疗者，可选用胺 碘酮或索他洛尔治疗，胺碘酮可采用快速负 荷量法，索他洛尔不宜用于有明显血流动力 学变化、需要快速足量用药的患者。
对于非持续性室性心律失常，包括室性早搏（VPC）， 短阵VT（NSVT）危险分层，需根据有无器质性心脏 病，左心功能状况等作出判别。
1）无器质性心脏病，左室功能正常的VA者 ——10年死亡率4%；
2）心梗后人群伴VPC或NSVT ——心脏性死亡率增加3倍，年死亡率4%；
3）发生在心衰，心肌病患者中 ——心脏死亡率显著增加。
室性心律失常的治疗
药物治疗
良性室性心律失常：
无器质性心脏病的VPC或NSVT。 ▲无与心律失常相关症状者：
a 不必用抗心律失常药物； b 充分向病人说明预后良好，解除紧张心理。
▲有与心律失常相关的症状者： a 消除心理紧张; b 首选β阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西 律、莫雷西嗪等; c 不宜使用脏器毒性或不良反应较大的 药物，如奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮 。
▲治疗的评价：
以减轻或消除症状为判断标准。
有预后意义的室性心律失常：
主要指器质性心脏病患者的VPC或NSVT ▲不宜用Ⅰ类抗心律失常药物，而应对基
础心 脏病进行治疗。
▲急性左心衰竭患者： 尽快控制心力衰竭； 注意查找和纠正低镁、低钾、洋地黄中毒等原 因。
▲慢性充血性心力衰竭患者： 使用ACEI类药物、利尿剂、洋地黄和β阻滞剂 。
室性心律失常治疗进展
广州军区武汉总医院
前言
室性心律失常（VA）是最常见的心律失常之一， 它可引起心脏骤停或心脏猝死，危及患者生命。 90年代初心律失常抑制试验（CAST）发现， 控制VA与死亡率明显分离，即应用Ⅰ类抗心律 失常药物后VA减少，但死亡率却明显上升，这 可能与其负性变力性和促心律失常作用有关。
▲左室射血分数明显降低或严重心衰频发NSVT ——胺碘酮
对器质性心脏病如需应用Ⅰ类抗心律失
常药物，要特别慎重，尽量采用短期少量用 药，并进行严密的心电监护，注意QT间期的 延长、新近出现的心律失常，还要注意防止 和纠正低钾、低镁血症，及时处理心肌缺血， 控制严重高血压，以免发生严重副作用。
恶性室性心律失常