循证医学meta分析

图 1 一项有关饮食Leabharlann 查的血胆固醇含量 M eta分析结果
1. 4. 2 漏斗图: 可直观地 显示有无发表性偏倚, 以效应量标 准误或样本含量 (纵轴 )与效应 量或效应 量对数 ( 横轴 ) 作的
散点图, 效应量可以为相对危险度 ( RR )、比数比 ( OR )、差率 ( RD )和死亡比或者其对数值等。漏斗 图所基于的 假设是效
数和理由, 而且 人数 不 多, 则得 1 分; 如果 对 失访 没 任 何说 明, 或有失访但对失访原因没任何解释, 则得 0分 。 1. 2. 4 分组隐匿: 在随机 分组过程中, 为了防止医生和患者 预先知道分组情 况所采 取的 措施, 叫隐 匿分 组, 如多中 心研 究的集中式随 机分 组。使用 隐匿分 组, 得 1分; 如 对分 组的 隐匿情况无描述或使用不可能 隐匿的分组方 式, 而 按就诊顺 序交叉分组, 得 0分。 1. 3 M eta分析的注意事项 1. 3. 1 异质性检验与加 权合并分析 模型的选择: M e ta分析 纳入的研究可能在结果上相差 很大, 应 认真分析造 成异质性 的原因, 如患者的病 情是否 一致, 年 龄和性 别分 布在各 个研 究中是否一致。对 多个 独立研 究的 结果可 用统 计学方 法进
疑难病杂志 2005年 2月第 4卷第 1期 Ch in J D iffic and Comp l Cas, F ebruary 2005, V o.l 4 N o. 1
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13 0 ) 1. 2. 1 随机分组: 该临床 试验是否遵循了随机分组的原则? 如果是, 得 1分; 是否使用了正确 的方法产生随机数字 , 如使 用随机数字表或用计算机软件 产生随机数字 则加 1分, 如果 使用不适当的随机程序则减 1分; 如未 描述具体的 随机方法 则不做加减分处理。 1. 2. 2 盲法: 该研究是 否采用了盲 法? 如果是, 得 1分; 如 果盲法实施得当, 比如用安慰剂做对照, 则加 一分; 如果盲法 不得当, 如比较口服和注射用药, 则减 1分。 1. 2. 3 失访和退出: 指研究 对象在试 验观察 结束前 退出或 因任何理由没有 纳入 统计 分析。如 果明确 说明 了退出 的人
志水平、特色等。由于存在阴性结果的 研究未能公 开发表而 常常缺乏 / 阴性 0结果, 使 得 M eta 分析 的结 果易 倾向 于 / 阳 性 0, 因此, 为了衡量 缺失 / 阴 性 0结 果所 致的 偏倚 大小 以及 M e ta分析结论的可靠性, 有必要对发表性偏倚做出估计。定 性识别方法常 用漏 斗图法 ( funne l plot), 定量 方法 可采 用秩 相关 分析法、回归分析法、剪补法 ( trim and filling m ethod), 也 可以 用公 式 法 来 计 算 失 安 全系 数 法 ( fa i-l sa fe number ), 即 M e ta分析为 / 阳性 0结果时, 需 要多 少个 / 阴 性 0研究 结果才 可能使 / 阳性 0结论逆转。要想控制偏倚, 最好的办法是尽可 能多地收集有 关的全部研 究资料, 由多 人进行 / 盲 法 0评 判, 决定资料的取 舍, 然后对所有合格资料进行合并分析。 1. 3. 3 敏感 性分析 由 于不 同的 M eta 分析 所选 择的 研究 标准不同, 使得 M e ta分 析结 果所基 于的 前提 条件 也不 全相 同, 为了考察这些前 提条 件的变 化对 M e ta分 析结 果稳 定性 的影响程度, 需要进行敏感性分析。通常采用以下方法: ( 1) 改变研究类型 、研究 对象、干预 措施 或结局 等纳 入标 准后重 新估计; ( 2)纳入或排 除一些介 于这些 标准之 间的研 究后重 新估计; ( 3)对一些研 究结果产 生过程 不清楚 但在合 理范围 内的研究可再 纳入分析; ( 4)缺 失数据处 理后再 分析; ( 5)采 用不同的统计 模型进行再分析。 1. 4 M eta分析结果常用图表 1. 4. 1 树图 ( fo rest p lo ts) : 研 究的效 应指 标的 M eta 分析结 果常以树图表示。图 1(引自《系统综述手册》4. 2. 2 )中从左 至右包含纳入 的原始研究、各独 立原始 研究 的效应 指标 (试 验组和对照组 )、效应 指标的 树形图 (以 0 值为中 心, 各线段 长短表示 95% 可信区 间大小, 各线段中点表示各效应指标大 小 )、各研究所获 得的 权重和 效应 指标的 具体 值 (含 95% 可 信区间 )。最终合并结果在 最下 面一行 显示, 以 菱形 符号标 示在树形 图下端。因该研究比较 2组均数的差异, 故效应指 标为加权均数 差 ( we ighted m ean d ifference, WM D )。
不同质量 的研究对 M eta分析 结果 的影响 不同, M e ta分 析时应该对各研究工作 进行质量评价, 剔除不满足 评判标准 的研究, 以保证 M eta 分析 的有 效性。目 前没 有统 一的 标准 用于临床试验 的质量评估, 衡量各 研究工作 质量 (M e ta分析 时的权重 )的常用方法主 要有 2 个: 方差倒 数法 和质 量评分 法。方差倒数法主要原 理是研究样本越大其 权重越大, 对合 并后结果贡献 或影响 越大。而 质量 评分法 是依 据一 定的标 准对各研究质 量进行分值判定, 如对临 床试验质量 的评价可 从以下几个标 准进行打分 (引自 M u ir G ray和唐金陵合著《循 证医学 # 循证 医疗卫 生决 策》, 北 京大学 医学 出版社, 2004.
作者单位: 710032 西安 第四军医大学流行病学教研室
的数据类型 (如两分类变量或连续变量 ); 是否能做进一步效 应指标 (如 OR、RR、率差 和对 照 组与 实验 组 的 标准 化 差值 等 )的评估; 确 定鉴 别统 计 方法 异质 性 的方 法; 选 用适 当的 M e ta分析模型 (随机效应模型、固 定效应模 型或两 者并用 ); 如何评估各研 究中临床和方法学上的 异质性及 其对 M eta分 析的影响; 纳入研究 的质量 评估; 对 可能造 成不 一致 研究结 果的研究进行 前期专门 评估; 缺 失数据 的处 理; 文献 的发表 偏倚和报告偏 倚的处理。 1. 1. 2 文献资料的收集 评价: 文献 检索的完 整性会 直接影 响研究结果的 可靠性。 文献检 索时 最好是 能找 到所 有有关
行一致性检验: 如果 一致, 可用 固定 效应模 型将 多个研 究结 果加 权合并; 如不 一致, 应分 析原因, 慎重 剔除某 些特大、特 小或方向相反的研究 , 或采用随机效应模型进行加权合并。 1. 3. 2 偏倚的控制: M eta分析 最突出的偏 倚是发表 性偏倚 或选择偏倚。导 致发 表性 偏倚 的主 要因 素有: 所 研究 问题 的重要性、创新性、研 究质 量的 高低, 治 疗效 应量 有无 统计 学意义, 样本含量 大小, 发 表所 用语 言, 是否 受资 助以 及杂
系统综述 ( SR ) 是循证医疗与卫生决 策的主要 依据。 SR 的结果可以是定性或 定量的, 用统计学 方法对具有 相同研究 目的的多个独立原始研究结果 进行系统的、定量的 综合分析 称为 M eta分析 ( M eta-analysis)。 相对于系 统综述 而言, M eta 分析只是其中一 种统 计学 分析手 段。大多 数临 床研究 由于 样本来源限制所 致样本 量偏 小, 影响 了研究 结果 的可靠 性, 以及不同的研究 报告 效应不 一, 因此 有必 要使 用含 M e ta分 析的 SR, 更全面 、合理 地综 合已 有的 研究 结果, 恰 当地 应用 统计学方法, 得出较为一致的结果, 达到增大 样本量, 增加统 计效能的目的。M e ta分析的特点主 要有: ( 1) 对原始 研究的 异质性 (即不同研究结果间的差异 )能够 做出判断; ( 2) 通过 对每个研究报告中的统计量进 行加权合并, 得出相 关临床研 究结果的更精确估计 ; ( 3)M eta 分析结 果的有 效性完 全依赖 于 SR 的质量; ( 4) M eta 分析 有其自 身的 质控 措施。这 些特 点能够尽可能避免人为造成的 一些选择性、样本大 小及研究 异质性的偏倚; ( 5)可以 利用合 并资料 后样本 扩大的 优势形 成新的研究假设, 并推测出单独验证这 一假设的研 究所需样 本大小, 为进一步研究提供依据。M eta 分析只是一种分析工 具, 如果只强调分析方法 的精确 性而忽 略 SR 所 必需的 严谨 性, 则结论仍会 / 差之毫厘, 而失之千里 0。另外, 由于各原始 研究异质性的存 在, 使 M eta分 析无 法完 全避 免各 种各 样的 误差。 1 实施 M eta分 析的准备、评价和注意事项 1. 1 M eta分析前的准备 M eta 分析本 身属于 观察性 研究, 虽然它所分析的文献 多是临床试验 研究报告 。进行 M eta分 析的统计学处理前一 般要完成 2 项重要的工 作, 即 研究设计 和有关文献资料的收 集评价。研究设计 是 M e ta分析 非常重 要的环节, 它关系 到 M e ta分 析研 究的 成败 。根据 研究 设计 制定的有关标准 收集 评价有 关研 究文 献, 获得 M e ta分 析所 需的 资料, 这是 M eta 分析中 最关键 而主要 的工作。在 M eta 分析中, 切忌先收集 有关的 以往 研究, 然后 再根 据这些 研究 结果做出分析计划。 1. 1. 1 研究 设计: 在 2004 年 3月 公布 的系 统综 述手 册中 (《Cochrane R ev iew ers 'H andbook》4. 2. 2), 关于 M e ta分析前的 研究计划有一个 指导性的方 案, 内容 包括: 明 确研究 目的; 考 虑适合于评价的 研究类 型; 是 否适合用 M eta 分析; 研究结果
的文献 (包括 没发 表的 ), 以减 少发 表偏 倚对 研究 结果 的影 响。 有些 M e ta分析仅从 M EDL IN E(M EDLARS on L IN E, 美国 医学文献联机数据库 )上检出原始文献, 而 M EDL IN E仅包括 世界上所有 生物 医学期 刊的 1/4。因 此仅仅 依赖 M EDL INE 是不够的。通常只要能 规定好所要使用的检 索系统、检索时 所用的关键词及有关设 施 (图书馆资源 )并严格执行, 就能最 大限度地获得 有关的研究结果。必要时, 还可利用 其他检索 系统作为补充或在不便 使用计算机检索时, 着重于 手工查找 现刊目录、综述性文章、会议文摘 以及临床 试验登记资 料等。 另外, 还可向该研究领域的专家咨询, 以获得未发表的 和 / 阴 性 0研究结果。资料收集的 同时, 还 应对所 检索 的资 料进行 质量评估, 必要时通过与相关临床专家 和流行病学 家讨论其 研究设计及结 果, 严 格按规 定的 入选标 准决 定取 舍, 以保证 M e ta分析的有效性。 1. 2 M eta分析的 质量 评价 M eta 分析 的质 量评 价首 先在 于所采纳的各 独立原 始研究 的质 量, 其次 取决 于 M eta 分析 本身所采用的研究方法 , 包括研究设计 、资料 搜集、统计分析 及结论解释等 。