颅骨缺损临床路径

颅骨缺损临床路径

一、颅骨缺损临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为颅骨缺损（ICD-10 ：I62.006 ）

行颅骨成形术(ICD-9-CM-3:01.3101)

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1. 临床表现：

（1）明确颅脑手术后局部颅骨缺损病史；

（2）头痛、头晕，癫痫，严重精神负担等；

（3）局部颅骨缺损导致脑组织凹陷或者突出正常表面。

2. 辅助检查：

（1）头颅CT 扫描：局部颅骨缺损，脑组织塌陷或者突出脑表面，有局部脑组织萎缩或者脑室扩张等。

（2）头颅MRI 扫描：可观察脑组织情况，有无坏死、液化，或者脑室扩张是否有间质水肿等脑积水情况。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1. 颅骨缺损诊断明确，临床出现严重的自觉症状如：头痛、头

晕，头位改变时症状加剧。有严重的精神负担，怕声响，怕震动，怕

外伤等。大型颅骨缺损有损外观者，缺损区存在癫痫灶者，骨缺损直

径在3CM 以上，使脑的组织保护受到影响者。需手术治疗，需向家

属交待病情及围术期可能出现的并发症。

2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予

严密观察。

3. 对于创伤处有感染，或者感染虽已愈合但不足 1 年者，仍有颅高压存在，清创不彻底，有碎骨片存留，有严重神经功能障碍或精

神失常者。不建议手术。

（四）标准住院日为9 天。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断符合ICD-10 ：I6

2.006 颅骨缺损疾病编码。

2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处

理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估） 1 天。

1. 必需的检查项目：

（1）血常规、血型、尿常规；

（2）凝血功能及血小板检查；

（3）肝肾功能、血电解质、血糖；

（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（5）心电图、胸部X 光片；

（6）头颅CT 扫描以及CT 颅骨三维重建。

2. 其他根据病情需要而定（如头颅MRI 等）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004 〕285 号）选择用药。

2.预防感染用药时间为术前30 分钟。

3.手术后可预防应用抗菌药物3-5 天。

（八）手术日为入院第 2 天。

1. 麻醉方式：全麻。

2. 手术方式：颅骨成形术。

3. 术后保持硬脑膜外持续引流24 小时，观察性状及记量。

（九）术后住院恢复9 天。

1. 术后回监护室，仰卧位，上半身略高，观察生命体征、意识、

瞳孔。

2. 术后1 天复查头颅CT 。

3. 每2-3 天切口换药一次。

4. 通常在术后24 小时拔除引流管；或根据引流量和头颅CT 复查情况酌情延长引流时间。

5. 术后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类

正常后停用抗菌药物。

6. 术后7 天头部切口拆线或酌情门诊拆线。

（十）出院标准。

1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食，生命体征稳定，各项化验无明显异常，体温正常。

2. 复查头颅CT 显示颅内无出血，切口愈合良好后，予出院。

（十一）变异及原因分析。

1. 对于不适合手术的患者，可对症治疗。

2. 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。

3. 住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长。

二、颅骨缺损临床路径表单

适用对象：第一诊断颅骨缺损（ICD-10 ：I62.006 ）

行颅骨成形术（ICD-9-CM-3:01.3101 ）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-16 天

住院第 3 天

时间住院第 1 天住院第 2 天

（术前 1 天）

□询问病史与体格检查□完成病历书写

□开具各项化验检查申请□汇总辅助检查结果

□上级医师查房，对患者病

情及术前检查准备情况

□上级医师查房，术者查房

□根据各项检查结果，完成术前

准备与术前评估

单进行评估

主要

□ 完善术前准备诊疗

工作□完成必要的相关科室会诊

□向患者及其家属交待围手术期注意事项

□签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、

输血同意书、麻醉知情同意

书等

长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：

□ 神经外科护理常规□ 神经外科护理常规□ 神经外科护理常规□ 二级护理□ 二级护理□ 二级护理

□ 普食（以上必选）□ 普食（以上必选）□ 普食（以上必选）

重点医临时医嘱：

□ 血常规、尿常规、血型、

肝肾功能、基本生化、

临时医嘱：

□拟明日全麻下行颅骨修补术

□术前禁食水8 小时

嘱血凝四项、感染性疾病□ 头部备皮

筛查（输血系列）（必□ 头孢菌素皮试（）（可选）

选）

□ 心电图、胸部X 线平片、肝胆胰脾彩超（必选）□术前导尿（可选）

□地西泮针10mg 术前晚肌注（可选）