先天性房间隔缺损直接缝合手术临床路径与表单(2020年版)

住院第 2 天（术前日）
住院第 3 天（手术日）
□ 病史询问，体格检查
□ 上级医师查房
□ 完成入院病历书写
□ 术前准备
□ 开具检验检查申请
□ 手术风险评估
□ 上级医师首次查房
□ 术前讨论，确定手术方案
□ 病情评估
□ 根据病情需要，完成相关
□ 及时与家属沟通：交待病
科室会诊
情、诊疗计划、治疗目的 □ 完成病程日志及术前小
先天性房间隔缺损直接缝合手术临床路径
（2020年版）
一、适用对象 第一诊断为先天性房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.1） 体外循环下行房间隔缺损修补术（直接缝合）（ICD-9-CM-3： 35.71 and 39.61） 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社）。 三、治疗方案选择 根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学 会编著，人民军医出版社）。 四、标准住院天数≤9 天 五、进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD-10：Q21.1 先天性房间隔缺损（继 发孔型）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、术前检查 （一）必需的检查项目：
酶、心脏造影检查、肺功 □ 术前禁食禁饮
能检查
□ 术前镇静药（酌情）
□ 其他特殊医嘱
□ 术前插导尿管 □ 气管插管，建立深静
脉通路 □ 手术 □ 术后转入监护病房 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 向患者家属说明手
术情况及交代术后 注意事项
长期医嘱： □ 体外循环下房缺修
补术后护理常规 □ 禁食 □ 持续血压、心电及血
氧饱和度监测 □ 呼吸机辅助呼吸 □ 引流管接引流袋 □ 导尿管接无菌尿袋 □ 预防用抗菌药物 □ 强心、利尿、补钾治
疗 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 □ 复查电解质、动脉血
气、血常规 □ 根据病情是否输血 □ 记 24 小时出入水量
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时间
住院第 1 天
住院第 2 天（术前日）
□ 入院宣教（环境、设施、 □ 术前准备（备皮等）
医师 签名
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时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
住院第 4 天
住院第 5 天
（术后第 1 天）
（术后第 2 天）
□ 上级医师查房
□ 医师查房
□ 观察切口有无血肿，渗 □ 心电图、胸部平片、超声
血
心动图复查
□ 拔除引流管（根据引流 □ 术后病情评估
临时医嘱：
置针穿刺（视病情恢复
□ 心电图
定）
□ 大换药
□ 复查胸片、心电图、超声
□ 复查血常规、电解质、 心动图以及血常规，血生
动脉血气及相关指标
化全套
□ 其他特殊医嘱
□ 向患者家属说明术后恢
复情况
□ 观察患者情况
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4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。 十、出院标准 1.一般情况良好，体温正常； 2. 复查检验项目无特殊异常； 3.切口愈合好，无感染； 4.没有需要住院处理的并发症。 十一、变异及原因分析 1.围手术期并发症等造成住院天数延长。 2.其他不可预见的变异原因。
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先天性房间隔缺损临床路径（直视手术）表单
量与颜色）
□ 观察切口情况
□ 根据呼吸情况停呼吸
机
□ 拔除尿管
□ 注意肺部情况
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 二级护理（视病情恢复
□ 半流饮食
定）
□ 氧气吸入
□ 普食
□ 心电、无创血压及血氧 □ 停监测（视病情恢复定）
饱和度监测
□ 停抗菌药物
□ 预防用抗菌药物
临时医嘱：
□ 强心、利尿、补钾治疗 □ 拔 除 深 静 脉 置 管 并 行 留
住院第 3 天（手术日） □ 观察患者病情变化
主要 护理 工作
人员等）
□ 术前宣教（提醒患者按时 □ 定 期 记 录 监 测 指 标
□ 入院护理评估（营养状况、 禁水等）
数据
性格变化等）
病情 变异 记录
□无 □有，原因： 1. 2.
□无 □有，原因： 1. 2.
□无 □有，原因： 1. 2.
护士 签名
适用对象：第一诊断为先天性房间隔缺损继发孔型（ICD-10： Q21.1）
体外循环下行房间隔缺损修补术（ICD-9-CM-3： 35.71 and 39.61）
姓名：
性别： 年龄：
住院号：
入院日期： 年 月 日
出院日期： 年 月 日
合并（伴发）疾病第一诊断：
时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
住院第 1 天
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1.三大常规、肝肾功能，血电解质，血型、血脂、动脉血气 分析、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病 等）；
2. 心电图、胸部正侧位平片、心脏彩色 B 超、超声心动图。 （二）根据患者情况可选择的检查项目： 心肌酶学、心脏造影检查、肺功能检查等。 七、预防性抗菌药物选择 按照《抗菌药物临床应用指导原则》选择用药。可以考虑使 用第一、二代头孢菌素。预防性用药时间为术前 30 分钟，手术 超过 3 小时加用 1 次抗菌药物，总预防性用药时间一般不超过 24 小时。 八、手术 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术植入物：胸骨固定钢丝。 3.术中用药：麻醉用药、、体外循环相关药物、抗菌药物（必 要时）。 4.根据术中情况决定是否输血。 九、术后治疗 1.术后 24 小时持续监测，并使用低分子肝素抗凝治疗。 2.必要复查的检查项目：血常规、电解质、血气分析、肝肾 功能、心电图；根据病情可以选择复查：胸部正侧位平片、超声 心动图、心脏彩色 B 超。
□ 依据医嘱执行术前各项
□ 心电图、胸部正侧位平片、 准备工作
心脏 B 超、超声心动图 临时医嘱：
□ 三大常规、肝肾功能，血 □ 拟于明日在全麻体外循
电解质，血型、动脉血气
环下行房间隔缺损修补
分析、凝血功能，感染性
术
疾病筛查（乙肝、丙肝、 □ 备皮
梅毒、艾滋病等）；
□ 备血
□ 根据患者情况选择：心肌 □ 术前晚灌肠
和手术风险。
结、上级医师查房记录
Hale Waihona Puke Baidu
□ 签署手术知情同意书、自
费用品协议书、输血同意
书、授权委托同意书
□ 麻醉医师访视患者，签署
麻醉同意书
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 先心病护理常规
□ 先心病护理常规
□ 二级护理
□ 二级护理
□ 普食
□ 普食
□ 根据患者情况给予相应的 □ 根据患者情况给予相应
治疗
的治疗
临时医嘱：