低血糖性偏瘫

13. 抗生素：喹诺酮类抗生素(如环丙沙星、左氧氟沙星、 莫西沙星*)；克拉雷素、甲硝唑、复方新诺明、氟 康唑*等 （*尤其与环线鸟类降糖药伍用）
14. 百日咳博代杆菌（Bordetella pertusis）感染或预防 接种疫苗
15. 对乙酰氨基酚 16. 锂（促进抗糖尿病药的低血糖反应） 17. 血液透析 18. 灭鼠优 19. 利托君
• 概言之，由于能量不足及离子恒常性的破裂，可引起 兴奋性氨基酸释放，虽然在这一阶段低血糖与缺血性 损伤的机制表明上仿佛相仿，但就低血糖的特征而言， 是谷氨酸的消耗过程使天（门）冬氨酸增加，以促进 Ca2+内流引致凋亡
• 动物实验也表明，“脑缺血”与“低血糖影响脑代谢” 的病理过程根本不同
➢ 在缺血状态小鼠的白质，谷氨酸与天（门）冬氨酸二 者均向细胞外释放，并在细胞外增加；低血糖时，从 脑细胞向细胞外释放出的天（门）冬氨酸，并在细胞 外增加，而谷氨酸却反而减少
低血糖偏瘫的影像学
• 一般，低血糖偏瘫患者颅脑（大脑皮质、内囊、 基底核及白质）MRI-DWI呈现高信号病灶；ADC 值为低信号病变。这是由于低血糖引起细胞毒性 水肿，使细胞周围（间质）的水流入细胞内，引 起细胞间隙狭窄化有关
• 与ADC值降低相伴，DWI出现高信号则与急性脑 梗塞的MRI特征相一致
图2 MRI图像：低血糖引起脑损害的进展模拟图 低血糖引起脑损害，从内囊等部位开始，向皮质下白质弥漫性进展，所谓低血糖的 脆弱部位（海马、基底核、大脑皮质）的神经细胞于数日后才可发生不可逆损伤
图3 66岁男性，糖尿病史22年，長期服二甲双胍(量不详)，因失眠每晨起服舍 曲林一片。右侧上下肢突然无力就诊，就诊时血糖30mg/d L
• 脑的各部位的能量供应，主要依靠糖代谢，但尚 有少数利用糖代谢以外的物质作为能量供应；其 次，脑的各个部位蒙受低血糖的影响强度也不完 全一致。传统认为，''从实验研究及病理检查，均 发现大脑皮质，大脑基底核及海马等部位最易受 低血糖影响，尤其病理所见，低血糖对中枢神经 损害是从大脑皮质开始，并渐渐顺序向下累及皮 质下乃至脑干''
Auer RN，et al.Clin Endocrinol Metab 1993；7:611-625
近年研究发现，兴奋性氨基酸NMDA型受体不 仅存在于大脑皮质（神经细胞、星状细胞），也 存在于白质（星状细胞/少树突胶质细胞细胞、髓 鞘、轴索），从而，过剩的兴奋性氨基酸由于前 述的机制，不仅引起灰质细胞的损伤，同时也引 起白质损害。
性疾病） • 急性散播性脑脊髓炎 • 多发性硬化 • 脑炎（感染性、自身免疫性）
三，其他
• 特发性低颅压症 • 心力衰竭（心脑卒中） • 周期性麻痹 • 转换障碍
低血糖性偏瘫是指：在血糖值下降过程，
突然出现'脑卒中样发作'，临床表现如: 意识障 碍伴偏瘫、失语等卒中样神经缺失症状; 影像学 可见类似脑梗塞样病灶，临床往往容易误诊为 老 年期常见病'' 急性脑梗塞''，但本病不适应于脑梗 塞的首选治疗---rt-PA静脉溶栓疗法，因此低血糖 性偏瘫必须与脑梗塞仔细鉴别！
• 低血糖时，细胞外天（门）冬氨酸增加，是由下列机制引起(脑) 细胞凋亡
① 因为葡萄糖不足引起丙酮酸（pyruvic acid）减少 ② 丙酮酸减少使丙酮酸组成的乙酰coA减少 ③ 乙酰coA减少则造成不能按原来的代谢过程，将乙酰辅酶 A
（Acetyl）CoA结合为枸橼酸，而却产生了多余的草酰乙酸 （oxaloacetic acid） ④ 多余的草酰乙酸与谷氨酸发生反应，由于氨基转酶的作用，构 成α-酮戊二酸（α-Ketoglutaric acid）及天冬麦酸（aspartic acid，ASP） ⑤ 增加的天冬麦酸向细胞外释放，与少树突胶质细胞和髓鞘内的 NMDA型受体结合并被活化 ⑥ 促进钙离子内流，使细胞（神经细胞、胶质细胞）发生凋亡
• 过去认为，低血糖时可引起大脑白质细胞外的谷氨酸增高， 事实上，谷氨酸减少才可能是大脑白质低血糖的特征
➢ 白质产生谷氨酸减少的理由是由于葡萄糖代谢不足，造成 ATP枯竭状态，引致谷氨酸分解所致 总之，低血糖在同时保持氧气的供应下，通过枸橼酸环路的 能动作用，使谷氨酸转换为α天（门）冬氨酸，以保持产生 能量
• 低血糖的定义与概念
低血糖是指血浆葡萄糖<70mg/dL（3.88mmol/L; 轻度 低血糖），或<40mg/dL（2.22mmol/L; 重度低血糖）。 一般而言，血糖<40.5mg/dL（2.5mmol/L）时，往往临 床可出现出汗、震颤、心悸、焦虑不安等自主神经相 关症状；此时，脑细胞尚能基本保持、产生维持脑能 量的供应，脑电图表现为基本节律慢波化；倘若血糖 降到<18mg/dL（1mmol/L）时，则能量产生显著减少， 不能产生维持基本脑能量的供应，使蛋白合成显著降 低，脑电图表现脑波呈平坦化，临床产生相应脑症状
➢ 低血糖时，倘若氧供应不足，则枸橼酸环路能动作用不能启 动，剩余的谷氨酸便向细胞外释放
➢ 枸橼酸环路具有纠正酸中毒的作用 ➢ 构成酸中毒的原因是丙酮酸在枸橼酸环路消耗转为乳酸
图1 柠檬酸环路（低血糖时天冬氨酸增加的机制） 当低糖时，如图所示：糖分解系统过程，丙酮酸减少，也使乙酰CoA减少及草酰醋酸向柠 檬酸转换迟滞。当缺血引起的代谢异常不同的是，作为在柠檬酸环路中间产物的谷氨酸 增加，并中止于草酰醋酸节段；但通过天冬氨酸氨基转酶反应，向天冬氨酸方向进行， 从而谷氨酸减少，天冬氨酸增加
低血糖的常见病因
一、器质性(内源性)低血糖
1. 胰岛细胞瘤 2. 胰岛素自身免疫综合征（insulin autoimmune
syndrome；IAS） 3. 肾上腺皮质功能减退（Addison病）、甲状腺功能
减低等内分泌疾病 4. 肝源性低血糖 5. 胰外肿瘤（如平滑肌肉瘤等） 6. 酒精性低血糖
MRI-DWI（A）左侧内囊高信号灶 （B）血糖纠正后，翌日MRI-DWI异常信号消失
图4 83岁女性，糖尿病史22年，服西格列汀100mg1/日 。就诊时血糖35mg/d L
MRI-DWI ·不仅内囊及壳核高信号 ·皮质及白质弥漫性异常高信号病灶 ·血糖纠正后，症状及MRI病变均无改善
图5 A 93岁女性，否认糖尿病史，服药史不详。就诊时血糖10mg/d L
Yoshino等复习文献：低血糖偏瘫22例中的13例 (59%)在MRI-DWI在对侧或双侧内囊发现脑梗塞 样异常病灶，其中6例在胼胝体也同时可见异常病 灶。作者认为，临床出现偏瘫是与MRI-DWI发现 的对侧内囊后肢局限性高信号相一致，因此，低 血糖性偏瘫的诊断，必须通过测定血糖值，才能 与脑梗塞鉴别
二、外源性低血糖(主要是药源性)
1. 胰岛素 2. 磺酰脲类
3. 乙醇 4. β-肾上腺素能受体阻滞剂 5. 血管紧张素转化酶抑制剂 6. 奎宁/奎宁丁 7. 喷他咪（治疗条件感染卡氏肺炎药） 8. 丙吡胺（治疗心律失常药） 9. 水杨酸类 10.磺胺甲聪唑-甲氧苄啶 11.色氨酸 12.SSRI(舍曲林)（尤与磺酰脲类口服降糖药同服时）
卒中样疾病与 低血糖性偏瘫
急性脑血管病（Acute cerebral vascular disease；ACVD） 旧称卒（猝）中（cerebral stroke），这是指与高血压、 动脉粥样硬化相关的、突然猝倒的中风（apoplex）发作， 即突然出现意识障碍或/及神经功能缺失症状，如脑出血、 脑梗塞、蛛网膜下腔出血等，属神经科最常见的疾病之 一。
• 但近年对于低血糖患者进行MRI追踪观察发现， 首先侵犯大脑白质、继之半卵圆中心、脑室周围 深部白质、内囊、胼胝体及小脑中脚等部位先后 出现异常高信号，都较皮质受侵更早；仅少数患 者，灰质与白质可同时出现异常病灶
治疗
关键是及时诊断，及时纠正低血糖状态， 则脑内病灶及神经缺失症状，有可能获得 可逆性缓解。 延误诊断/治疗，往往造成病灶扩展及贻留 严重后遗症
MRI-DWI ·双侧内囊及左侧基底节区Leabharlann Baidu广泛高信号 ·双侧侧脑室旁弥漫性高信号
图5 B 翌日，虽然血糖已经过完全纠正，但意识仍未恢复，MRI-DWI，双侧内囊，
尤其壳核高信号明显扩展
对低血糖性偏瘫探讨的几点意见
一、为什么低血糖代谢性障碍对双侧大脑损害不均衡？ 目前有血管痉挛学说、血流自动调节学说等，但 是，以选择脆弱性（selective vulnerability） 学说受到较为广泛支持
谢谢
但是，某些非急性脑血管病却也可能引起临床类似脑卒 中样形式的发病、以及酷似急性脑血管病的临床表现者， 被称作卒中样疾病（Stroke-like Disease）或酷似卒中 （stroke minics），必须与脑卒中相鉴别
需与脑卒中鉴别的卒中样疾病 （Stroke-like Disease）
卒中样疾病（Stroke-like Disease） 一，代谢性疾病
② 低血糖性偏瘫患者的多发的年龄段与脑卒中好发 年龄段相仿
③ 内分泌疾病等内因性低血糖，短时间不易获得明 确诊断
低血糖引起神经缺失症状的机制
• 过去一向认为：低血糖时产生的能源不足可引起神经细胞的恒常性 代谢功能破裂。即正常代谢过程是:在突触前末端至突触间隙部位， 释放出谷氨酸及天门冬氨酸等兴奋性氨基酸，这些兴奋性氨基酸被 突触前神经元及胶质细胞再摄入，作为线粒体（开始）制造能源必 须的物质。但低血糖引起能源不足时，不能对兴奋性氨基酸再摄入， 而在突触前末端至突触间隙增加的兴奋性氨基酸与突触后神经元的 N-甲基-D-天（门）冬氨酸（N-methy-D-aspartate；NMDA）型受体 结合，后者促使Ca2+向细胞内流并通过级联反应，进一步引起细胞 凋亡
临床特征
Yoshino等搜索2012年前文献报告的168例低血糖资 料统计： 1. 168例低血糖中发生偏瘫7例（4.2%） 2. 偏瘫发生时的血糖平均值：32.4mg/dL （1.8mmol/L） 3. 右侧偏瘫（66%）多于左侧偏瘫（34%）
低血糖性偏瘫与脑卒中鉴别困难
① 多数患者由于意识障碍及失语，不易从患者直接 获得使用胰岛素等降糖药物或使用其他影响血糖 药物的病史
• 低血糖（低血糖性偏瘫）
• 高血糖（高血糖昏迷、非酮性高渗性糖尿病昏迷） • MELAS（线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作） • 药物中毒 • 肝性脑病（急性暴发性脑性脑病、猪濑病） • 电解质紊乱 • Wernicke脑病
二，功能性脑病
• 癫痫 • 偏瘫型偏头痛 • 特发性颅内压增高 • PRES（可逆性后部白质脑病） • RCVS（可逆性脑血管痉挛综合征、自身免疫性疾病与感染