中医内科学----鼓胀

• 如脘闷纳呆, 神疲, 便汤、下肢浮肿, 可加党 参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水o
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3. 水热蕴结证
• 主证：腹大坚满, 脘腹胀急, • 兼证：烦热口苦, 渴不欲饮, 或有面、目、皮肤发
黄, 小便赤涩, 大便秘结或溏垢, • 舌脉：舌边尖红, 苔黄腻或兼灰黑, 脉象弦数。 • 证机概要: 湿热壅盛, 蕴结中焦, 浊水内停。 • 治法: 清热利湿, 攻下逐水。
• 代表方: 中满分消丸合茵陈蒿汤加减。
• 中满分消丸有清热化湿, 行气利水作用, 适用于 湿热蕴结, 脾气阻滞所致胀满; 茵陈蒿汤清泄湿 热, 通便退黄, 用于湿热黄疸。
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• 常用药: 茵陈、金钱草、山栀、黄柏清化 湿热; 苍术、厚朴、砂仁行气健脾化湿; 大 黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便 。
温补脾肾或滋养肝肾法, 同时配合行 气活血利水。由于本病总属本虚标实错
杂,故治当攻补兼施, 补虚不忘实, 泻实 不忘虚。
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三、证治分类
• 1. 气滞湿阻证
• 主证：腹胀按之不坚, 胁下胀满或疼痛,
• 兼证：饮食减少, 食后胀甚, 得暧气、矢气稍减, 小便短 ,
• 舌脉：舌苔薄白腻, 脉弦。
• 治法：温补脾肾，化气利水
• 代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。
• 常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、 葫芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、车前 子利水消胀。
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• 加减：
• 脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少， 便溏者，可加黄芪、山药、苡仁、扁豆益 气健脾；
• 偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰 膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾 等，以温补肾阳。
加减：
1、胸脘痞闷, 腹胀, 噫气为快, 气滞偏甚者, 可酌 加佛手、沉香、木香调畅气机;
2、如尿少, 腹胀, 苔腻者, 加砂仁、大腹皮、泽泻、 车前子以加强运脾利湿作用;
3、若神倦, 便糖, 舌质淡者, 宜酌加党参、附片、 干姜、 川椒以温阳益气, 健脾化湿;
4、如兼胁下刺痛, 舌 , 脉涩者, 可加延胡索、莪术、 丹参等活血化瘀药物。
酒食不节 酿湿生热 蕴聚中焦
损伤脾胃 水谷精微失于输布 湿浊内聚,
情志剌激 肝失疏泄 气机滞涩 由气及血 络脉瘀阻
气滞
克伐脾胃 脾运失健 水湿内停
虫毒感染 阻塞经隧 脉道不通
久延失治 肝脾两伤 形成癥积; 气滞
黄疸日久 湿邪蕴阻 肝脾受损
血瘀
癥积不愈 气滞 血瘀 水湿
久泻久利 气阴耗伤 肝脾受损 生化乏源
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2. 常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、 皮肤紫斑等出血现象, 可见面色萎黄、黄 疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血 痣及蟹爪纹。
肝 掌
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面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
蜘蛛痣
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诊断依据
3．本病常有酒食不节、情志内伤、虫 毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。
脾肾阳虚, 湿浊内蒙, 蒙蔽心窍
神糊昏厥
之变, 终至邪陷正虚, 气阴耗竭, 由闭转脱, 病
情极为险恶。
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【诊查要点】
一、诊断依据 二、病证鉴别
1、鼓胀与水肿 2、气鼓、水鼓、血鼓 三、相关检查
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一、诊断依据
1. 初起脘腹作 胀, 食后尤甚, 继而腹部胀大 如鼓, 重者腹壁 青筋显露, 脐孔 突起。
• 其它疾病出现的腹水,如结核性腹 膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹 腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性 心包炎、肾病综合征等,符合鼓胀 特征者,亦可参照本节内容辨证论 治,同时结合辨病处理。
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病因病机
一、病因 • 酒食不节、 • 情志剌激、 • 虫毒感染、 • 病后续发
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血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或 孵化有毛蚴, 皮内试验、环卵沉淀反应、血 清学检查等可作为血吸虫感染依据。
肝功能、 B 超、 CT 、 MRI 、腹腔镜、肝 脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。
消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致 食道、胃底静脉曲张的情况。
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一、辨证要点
《景岳全书·气分诸胀论治》篇说:“单腹胀者名 为鼓胀, 以外虽坚满而中空无物, 其像如鼓, 故 名鼓胀。又或以血气结聚,不可解散,其毒如蛊, 亦名蛊胀, 且股体无恙, 胀惟在腹, 故又名为单 腹胀。
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4、病因病机： 与情志、劳欲、饮食等有关。 凡有癥瘕、积块、痞块,即是胀病之根。 血鼓的发病与接触河中疫水,感染“水
明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》说:在病名有鼓胀与 蛊胀之殊，鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气也。 蛊胀者, 中实有物,腹形充大,非虫即血也。
《证治要诀·蛊胀》篇说:盖蛊与膨同, 以言其急实如 鼓, ……俗称之为膨脝, 又谓之蜘蛛病”。
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3、证状特征
如《灵枢·水胀》篇载:“鼓胀何如?岐伯曰：腹 胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候 也。”
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二、病证鉴别
1. 鼓胀与水肿
名称 病机
主证
兼证
鼓胀 肝、脾、肾
受损, 气、 血、水互结 于腹中
水肿 肺、脾、肾
功能失调, 水湿泛溢肌 肤
腹部胀大为主, 四肢 肿不甚明显。晚期方 伴肢体浮肿
每兼见面色青晦, 面颈部有血痣赤缕 , 胁下癥积坚硬, 腹皮青筋显露等
浮肿多从眼险开始, 每见面色晄白, 腰
水湿停留
血瘀
水湿
气滞 血涩
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二病机
基本病理：肝、脾、肾受损, 气滞、血瘀、 水停腹中。
病理因素:气滞、血瘀、水湿
病变脏器：在于肝脾, 久则及肾。
病理性质：本虚标实。本虚:肝、脾、肾受损,
标实:气、血、水
初起： 肝脾先伤, 气滞湿阻, 以实为主
后期：肝脾肾俱虚，邪实甚，以虚为主。 预后：反复发作，预后不良。
第四章：肝胆病证
第四节：鼓胀
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☆概述
目录：
☆病因病机
☆诊察要点
☆辨证论治
☆预防调护
☆结语
☆临证备要
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概述
一、定义 二、文献摘要 三、讨论范围
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一、定义
鼓胀是指腹部胀大如 鼓的一类病证, 临床以腹 大胀满, 绷急如鼓, 皮色苍 黄, 脉络显露为特征, 故名 鼓胀。
• 常用药: 白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳, 温化 水湿; 厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿; 连皮 茯苓、泽泻利水渗湿。
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加减
• 浮肿较甚, 小便短少, 可加肉桂、猪苓、车前 子温阳化气, 利水消肿;
• 如兼胸闷咳喘, 可加葶苈子、苏子、半夏等 泻肺行水, 止咳平喘;
• 如胁腹痛胀, 可加郁金、香附、青皮、砂仁 等理气和络;
毒”有关。
各家针对不同病理因素提出其 分类有气、血、水、虫多端。
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5、治疗原则：
《景岳全书》提出治胀当辨虚实。
明·李挺提出本病的治疗法则, 《医学人门·鼓胀》说:凡胀初起是 气,久则成水,……治胀必补中行湿, 兼以消积,更断盐酱。
文献摘要
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三、讨论范围
• 西医学所指的肝硬化腹水,包括病 毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、 营养不良性等多种原因导致的肝 硬化腹水。
血痣或蟹爪纹, 口干不欲饮水, 或见大便色黑, • 舌脉：舌质紫黯或有紫斑, 脉细涩。 • 证机概要: 肝脾瘀结、络脉滞涩, 水气停留。 • 治法 : 活血化瘀, 行气利水。 • 代表方：调营饮加减。本方活血化瘀, 行气利水, 适用于瘀血
阻滞, 水湿内停之肿胀。 • 常用药 : 当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结;
继则延及头面及肢体, 酸倦怠等, 水肿较
或下肢先肿, 后及全 甚者亦可伴见腹水
身,
。
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2. 气臌、水臌与血臌
名称 病机
证状
气臌 肝郁气滞 腹部膨隆, 暖气或矢气则舒, 腹部按之空空然, 叩之如鼓,
水臌
阳气不振， 水湿内停
血臌
肝脾血瘀水 停。
腹部胀满膨大，或状如蛙腹， 按之如囊裹水，常伴下肢浮肿 ；
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腹大胀满, 绷急如鼓, 皮色苍黄, 脉络显露
鼓：他觉证状 胀：自觉证状
定义
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文献摘要
1、别称：
“蛊胀”、“膨脝”、“蜘蛛 蛊”、
“单腹胀”
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2、分类：
《灵枢·胀论》所列“五脏六腑胀”,即寓有本病最早 的分类意义。
《金匮要略·水气病脉证并治》篇之肝水、脾水、肾 水,均以腹大胀满为主要表现,亦与鼓胀类似。
• 证机概要: 肝郁wk.baidu.com滞, 脾运不健, 湿浊中阻。
• 治法: 疏肝理气 , 运脾利湿。
• 代表方: 柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
• 前方以疏肝理气为主, 适用于胸胁闷胀疼痛较著 者; 后方以运脾利湿消胀为 , 适用于腹胀, 尿 少, 苔腻较著者。
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常用药: 柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气 ;川芎、白 芍养血和血; 苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀; 茯苓、 猪苓利水渗湿。
脘腹坚满，青筋显露，腹内积 块痛如针刺，面颈部赤丝血缕 ，
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三：相关检查
鼓胀为腹内积水, 可用超声波探测腹水, 了 解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液 和渗出液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细菌 培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定, 均为辅助诊断手段。
鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切, 常由病毒性肝炎所致, 血清乙、丙、丁型肝炎 病毒相关指标可显示感染依据.
• 如病势恶化, 大量吐血、下血, 或出现 神志昏迷等危象, 当辨阴阳之衰脱而急 救之。
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5．阳虚水盛证
• 主证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，
• 兼证：面色苍黄，或呈恍白，脘闷纳呆，神倦 怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质 紫，
• 舌脉：苔淡白，脉沉细无力。
• 证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。
• 本病多属本虚标实之证。临床 首先应辨其虚实标本的主次, 标实者当辨气滞、血瘀、水湿 的偏盛, 本虚者当辨阴虚与阳 虚的不同。 (参见气、血、水臌）
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二、治疗原则
• 标实为主者, 当根据气、血、水的偏盛,
分别采用行气、活血、祛湿利水或暂 用攻逐之法, 同时配以疏肝健脾； 本
虚为主者, 当根据阴阳的不同, 分别采取
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2.水湿困脾证
• 主证：腹大胀满, 按之如囊裹水, 甚则颜面微浮, 下肢 浮肿,
• 兼证： 脘腹痞胀, 得热则舒, 精神困倦, 怯寒懒动, 小 便少, 大便溏,
• 舌脉：舌苔白腻, 脉缓。
• 证机概要: 湿邪困遏, 脾阳不振, 寒水内停。
• 治法: 温中健脾, 行气利水。
• 代表方: 实脾饮加减。本方有振奋脾阳, 温运水湿的 作用, 适用于脾阳不振, 寒湿内盛之肿胀o
• 热势较重, 常加连翘、龙胆草、半边莲清热 解毒; 小便赤涩不利者, 加陈葫芦、蟋蟀粉( 另吞服 ) 行水利窍; 如腹部胀急殊甚, 大便 干结, 可用舟车丸行气逐水, 但其作用峻烈, 不可过用。
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4. 瘀结水留证
• 主证：脘腹坚满, 青筋显露, 胁下癥结痛如针刺 , • 兼证： 面色晦暗黧黑, 或见赤丝血缕, 面、颈、胸、臂出现
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6．阴虚水停证
• 主证：腹大胀满，或见青筋暴露， • 兼证：面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻
纽，牙龈出血，小便短少， • 舌脉：舌质红绛，苔少，或光剥，脉弦细数。 • 证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。 • 治法：滋肾柔肝，养阴利水 • 代表方：六味地黄丸合一贯煎加减 • 常用药：沙参、麦冬、生地、山萸、枸杞子、楮实子滋
养肾阴；猪苓、茯苓、泽泻、玉米须淡渗利湿。
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转归：
早期, 正虚不著, 经适当调治, 腹水可以消失,病 情可趋缓解。
晚期, 邪实正虚, 则预后较差 , 腹水反复发生, 病情不易稳定。
变证：阴虚血热，络脉瘀损 齿衄, 甚或大量呕血、便血;
可致鼻衄、
肝肾阴虚, 邪从热化, 蒸液生痰, 内蒙心窍, 引
动肝风
则见神昏谵语、痉厥严重征象;
大腹皮行气消胀; 马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤获苓化 瘀利水。
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加减
• 胁下癥积肿大明显, 可选加穿山甲、地 鳖虫、牡蛎, 或配合鳖甲煎丸内服, 以 化瘀消癥;
• 如病久体虚, 气血不足, 或攻逐之后, 正 气受损, 宜用八珍汤或人参养营丸等补 养气血;
• 如大便色黑, 可加参三七、茜草、侧柏 叶等化瘀止血;