医疗质量管理

一、管理概述

（一）管理基本概念

管理有四方面内涵：

第一，管理是人类组织活动的一个基本手段。

第二，先有组织，后有管理。

第三，计划、组织、决策、人员配置、指导、控制、沟通、创新是管理的基本职能。

第四，有效地利用人、财、物、时间、方法、信息等基本要素，使组织内部运作实现规范化和标准化，以实现机构既定目标的过程是管理的目的。

（二）管理研究代表人物

泰勒（Frederick W.Taylor ，1856-1915 ），科学管理之父，代表作《科学管理原理》（Scientific Management ，1911 ）。阐述了科学管理方法的基本原理：科学管理代替

经验管理，提高生产效率；协调机构内部门间、人员间的行动，而不是无秩序的个人行动；追求企业产量最大化；追求员工潜能发挥最大化；追求个人和公司获益最大化。

多纳比第安（Avedis Donabedian ，1919-2000 ），医疗质量管理理论奠基人，医疗质

量管理之父，研究核心问题是医疗服务质量。主要贡献《医疗质量评估和监测》，被评为医疗质量研究领域的“圣经”。构筑了医疗质量系统的理论框架，首次将“医疗成本，病人获益

和提供服务风险”统筹考虑，即医疗质量“统一模型”和医疗质量“结构－过程－结果”三维理论。

二、现代医院管理体系

（一）医院基本构架

医院的基本构架包括临床科室、医技科室、医疗辅助科室、行政管理科室、党团（我国特有）、工会。

（二）基本组成要素

现代医院管理体系基本组成要素包括以下内容：

人员——参与工作的成员，包括管理的主体和客体；

资产——组织开展活动所需要的建筑、设备、材料等；

部门——组织分工关系和管理的方式；

信息——组织开展活动必须的依据；

目标或目的——组织活动的主要动机与目标。

（三）医院管理特征

现代医院管理有以下四个特征：

1 ．具有一般组织管理特点

医院是提供医疗服务的组织，针对明确目标所进行一系列协作活动，运营、管理受外界环境制约。

2 ．医院是当代医疗服务的主要提供形式

3 ．服务对象（患方）对安全、质量、隐私、伦理高期望前所未有

4 ．管理复杂性高于其他类别的组织

管理复杂性表现在：第一，专业分工细化和人际关系极为复杂；医护、医患、医技等关系复杂；人员组成为技术和知识最密集群体；管理程序、技能、方法复杂多样，协调成本高；质量保证靠医生自律和制度强制性双重管理；具有经济实体特点。

三、医疗相关概念

（一）医疗质量

1 ．狭义的医疗质量

狭义医疗质量是指一个具体病例的医疗质量，包括四个含义：第一，诊断是否正确、全面、及时；第二，治疗是否有效、及时、彻底；第三，疗程是长是短；第四，有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。

2 ．广义的医疗质量

广义的医疗质量，也被称为医疗服务质量，包括涵盖诊疗质量的内容；医疗服务工作效率；医疗的连续性和系统性；医疗技术经济效果（投入－产出关系），医疗费用是否合理；强调满意度，病人对医疗服务，社会对医院整体服务功能。

（二）医疗安全

1 ．安全：通常是指没有意外损害。

2 ．医疗安全

一般是指患者在医院的诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医务人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、管理不善等单一或众多原因引起的医疗缺陷，造成患者病情、身体、心理和精神不利影响或损害等后果。

其含义包括两个方面：

第一，病人在诊疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构、组织器官功能障碍或死亡；第二，病人在诊疗过程中，医疗机构由于医疗质量管理体系不健全、管理过失或医疗行为过失给病人造成允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，属于不安全。

四、医院医疗质量管理

（一）医院医疗质量管理定位

医院医疗质量管理正确定位包括以下几个方面：

1 ．把医疗质量管理作为医院长期可持续发展战略目标的核心部分

2 ．医院高层领导对医疗质量改进的迫切感

对质量－数量－效益关系的真正认识；对质量改进人力和财力的投入决心；对质量管理在整体管理中的地位和作用的认识。

3 ．保证学科定位、硬件发展和人才培养配套

4 ．构筑科学、有效的质量监控体系，理顺医院管理人员岗位层级关系，提高执行力

5 ．构建全员医疗质量和安全文化和核心价值观（规章制度、技术规范、奖惩措施共识）（二）医疗质量管理现状与问题

1 ．“以物为本”的政绩观与质量管理持续性矛盾

重视硬件规模的扩张，忽略质量内涵建设；形式主义、运动式管理的浮躁作风；缺乏建设医院质量管理体系长效机制的战略思维和动力。

2 ．医疗质量评价体系建设投入不足

缺少专业性人员和权威的协调部门；缺乏连续积累与持续改进经验；缺少长期固定的质控人员。

3 ．医疗服务网络发展不能满足整个社会需求

公立大型医院医疗资源供不应求，医护人员劳动负荷过重，导致医患矛盾，缺乏足够的沟通时间（医－医，医－护，医－患）；

对不断出台的法律法规的知晓、解读不够。包括对《医疗事故处理条例》、《民法通则》解读不够；运用法律法规应对医疗事故能力低，把医疗事故鉴定会当成学术研讨会。

4 ．医护人员技术水平不平衡，无法保证医疗质量

5 ．医疗服务内涵扩大而人力资源储备相对滞后

医院增加而人员技术能力培训和管理滞后；医院规模增加而管理可及性难保证；医疗服务项目增加而人员数量相对不足。

6 ．趋利行为，过度服务

医疗耗材的暴利、仪器设备高额回报而产生的巨大经济利益诱惑，弱化了医务人员对诊治技术的追求。

（三）医疗质量管理发展变化

1 ．高度发达的资本主义经济、外科技术和其他相关医疗技术改变了现代医院服务模式

医院经济规模使单纯的以慈善为目的、仅收治和集中因战争致残、传染病病人的“避难所” “收容所”成为有严格组织体系、明确活动目标和等级严格的管理机构。

为提高工作效率，医生从单独处理信息、取得患者信任、获得基本服务费用，维持生活到进入医院集中看病人

2 ．专业设置的精细化变化改变了医疗服务模式

实验医学技术的发展要求专业分科，同时又需要多个专业信息的整合。

疾病诊治和外科手术需要多个医生多个专业协作，需要看护和其他处理，如：影像、检验、麻醉、监护多个学科协作。

医院从靠医生自律和宗教本身为主管理，到对医生诊疗行为标准化，诊疗依据科学化、规范化，医疗服务间的衔接点等流程的干预。

3 ．患者权利和求医期望值变化推进了技术发展

患者权利和求医期望值变化包括对就医环境、隐私权、生活质量；医患关系中医院的法律责任和医院责任的界定；相关法律法规对责任事故执法力度；学科交叉性疾病诊治活动之间的协调；急救医学、临床遗传学老年医学等；高新科技手段将不断用于临床；精密、准确、无创、高效、快速等诊疗仪器应用。

五、Donabedian 医疗质量管理理论体系

（一）Donabedian 医疗质量管理组成

医疗质量是确定某个指定服务项目的特征，是对该服务项目的一种评判。主要由两部分组成：技术性管理和人际关系管理。

1 ．技术管理( 医学科学性管理)

技术管理是指利用医学科学与技术以及其他健康科学，对具体病人的健康问题进行诊治管理。