产后出血的观察与护理
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产后出血的观察与护理
蓬溪县妇幼保健院 夏丽娟
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1
定义
产后出血分早期产后出血和晚期产后出血
早期产后出血：
胎儿娩出后2h 出血≥400ml
有研究发现产后出血80.46%发生在产后2小时以内
胎儿娩出后24h 出血≥500ml
晚期产后出血：
胎儿娩出24h后 - 产褥期(6W)
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2
产后出血的病因和高位因素
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21
病因治疗
子宫收缩乏力 • 按摩子宫 • 应用宫缩剂 • 宫腔填塞、缝扎子宫 • 结扎盆腔血管 • 髂内动脉栓塞 • 切除子宫
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22
腹壁按摩宫底： 腹部-阴道双手按摩子宫法
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23
产后出血宫腔内纱布填塞
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24
胎盘因素
• 牵拉脐带协助胎盘排 出
• 人工剥离胎盘 • 刮宫术 • 全麻下手取胎盘 • 子宫次全切除
（%） （次） （次）
再充盈 （ml/h）
<20 正常 14-20
正常 正常
正常 正常(>30) 正常
20-30 >100 >20-30 稍下降 偏低
延迟
减少(20-30) 不安
30-40 >120 >30-40 下降
低
延迟 少尿(<20)
烦躁
>40 >140 >40 显著下降 低
缺少
无尿
嗜睡或昏迷
• 子宫收缩乏力（70%~90%） • 胎盘因素（10%） • 软产道损伤（20%） • 凝血功能障碍（1%）
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3
病因：子宫收缩乏力（70%-90%）
1、全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身疾病或精神紧 张等
2、药物：过多使用麻醉剂、镇静药或宫缩抑制剂等 3、产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败等 4、产科并发症：子痫前期等 5、羊膜腔内感染：胎膜破裂时间过长、发热等 6、子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 7、子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 8、子宫发育异常：双子宫、多角子宫、残角子宫等
7
产后出血
• 四大因素可以合并存 在，也可以相互影响
• 所有的产妇都有发生 产后出血的可能，但 有一种或多种高危因 素的更容易发生
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8
产后出血量的准确评估
• 产后出血诊断的关 键在于对失血量有 正确的测量和估计， 错误低估将丧失抢 救良机
其他 测量 法
称重法
容积法
精准 测量
法
据临 床表
现
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比色法
• 比色法：是将收集的血液与标准液混 合，标准液可以将血红蛋白转化为碱 性或酸性正铁血红蛋白，再用分光光 度计测量光密度值
• 准确率较高，是诊断产后出血的金标 准，但一般用于评价临床测量的科研 工作
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监测生命体征等估计失血量
占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统
注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（kg）×7 % 或非孕期体重（kg）×10%
ຫໍສະໝຸດ Baidu
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休克指数估计失血量
休克指数 0.6~0.9 1.0~1.5 1.5~2.0 ≥2.0
估计失血量（ml） < 500~750 1000~1500 1500~2500 2500~3500
占血容量（%） <20 20~30
30~50 ≥50~70
休克指数=心率/收缩压（mmHg）
（正常值＜0.5）
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举例：
• 某孕妇体重70kg ，足月分娩后阴道出血多， 产妇稍烦躁，测脉搏126/min，呼吸 24/min，血压90/65mmHg，估计此时出 血量约为：
• A. 500ml
B. 1000ml
• C. 1500ml D. 2000ml
出血量 的评估 方法
比色法 目测法
面积法
测量 HCT-
HB法
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产后出血量的准确评估
称重法：利用分娩前后所用辅料的重量差计 算。（1.05g=1ml）
容积法：利用专用产后接血容器测量。 面积法：血液浸湿面积按10x10cm为10ml
。即1cm²为1ml。
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血红蛋白估计失血量
血红蛋白每下降10g/L，失血约 400～500ml。但是在产后出血早期， 由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确 反映实际出血量。
17
产后出血的处理方案
• 根据产后出血量情况，将其分为预警期、 处理期和危重期；也就是产后出血“三级 抢救方案”
抢救方案
• 1、预警期
一级抢救方案
• 2、处理期
二级抢救方案
• 3、危重期
三级抢救方案
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积极处理第三产程
（一）预警线：产后2h内出血量＞400ml
一级急救处理
1、呼救、求助 2、迅速建立两条畅通的静脉通道； 3、吸氧； 4、监测生命体征和尿量； 5、血常规、凝血功能、交叉配血； 6、积极寻求出血原因并进行处理
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（二）处理线：产后2h内出血量达500~1500ml
二级急救处理
1、病因治疗：a）宫缩乏力； b）胎盘原因 c）软产道损伤 d）凝血功能障碍
2、抗休克治疗
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（三）危重线：出血量＞1500ml
三级急救处理
1、继续抗休克治疗和病因治疗 2、麻醉科协助治疗进行呼吸、循环管理；血液科医师协助抢救 3、DIC治疗、血管活血药物、纠正酸中毒、抗生素运用 4、重症监护室进行监护抢救 5、必要时子宫动脉栓塞或子宫切除 6、团结协助、浴“血”奋战
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产后出血量的准确评估
最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比
失血速度：也是反映病情轻重的重要指标
反映失 血量的 重症指
标
(1)每分钟的失血量＞150ml (2)3h内出血超过血容量的50% (3)24h内出血量超过全身血容量总量
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产后出血处理原则
止血
扩容
抗休克
抗感染
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• 子宫破裂：前次子宫手术史 • 子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、第三
产程处理不当
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6
原因：凝血功能障碍(1%)
• 血液性疾病：遗传性凝血功能疾病、血小 板减少症
• 肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 • 产科 DIC：羊水栓塞、重型胎盘早剥、死
胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期
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4
病因：胎盘因素(10%)
• 胎盘异常：多次人工 流产或分娩、子宫手 术史、前置胎盘、胎盘早剥
• 胎盘、胎膜残留：产次多，既往胎盘粘连 史
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5
病因：产道损伤(20%)
• 宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、 软产道弹性差、水肿或瘢痕等
• 剖宫产子宫切口延伸或撕裂：胎位不正、 胎位位置过低
蓬溪县妇幼保健院 夏丽娟
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1
定义
产后出血分早期产后出血和晚期产后出血
早期产后出血：
胎儿娩出后2h 出血≥400ml
有研究发现产后出血80.46%发生在产后2小时以内
胎儿娩出后24h 出血≥500ml
晚期产后出血：
胎儿娩出24h后 - 产褥期(6W)
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产后出血的病因和高位因素
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病因治疗
子宫收缩乏力 • 按摩子宫 • 应用宫缩剂 • 宫腔填塞、缝扎子宫 • 结扎盆腔血管 • 髂内动脉栓塞 • 切除子宫
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22
腹壁按摩宫底： 腹部-阴道双手按摩子宫法
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23
产后出血宫腔内纱布填塞
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24
胎盘因素
• 牵拉脐带协助胎盘排 出
• 人工剥离胎盘 • 刮宫术 • 全麻下手取胎盘 • 子宫次全切除
（%） （次） （次）
再充盈 （ml/h）
<20 正常 14-20
正常 正常
正常 正常(>30) 正常
20-30 >100 >20-30 稍下降 偏低
延迟
减少(20-30) 不安
30-40 >120 >30-40 下降
低
延迟 少尿(<20)
烦躁
>40 >140 >40 显著下降 低
缺少
无尿
嗜睡或昏迷
• 子宫收缩乏力（70%~90%） • 胎盘因素（10%） • 软产道损伤（20%） • 凝血功能障碍（1%）
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病因：子宫收缩乏力（70%-90%）
1、全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身疾病或精神紧 张等
2、药物：过多使用麻醉剂、镇静药或宫缩抑制剂等 3、产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败等 4、产科并发症：子痫前期等 5、羊膜腔内感染：胎膜破裂时间过长、发热等 6、子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 7、子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 8、子宫发育异常：双子宫、多角子宫、残角子宫等
7
产后出血
• 四大因素可以合并存 在，也可以相互影响
• 所有的产妇都有发生 产后出血的可能，但 有一种或多种高危因 素的更容易发生
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8
产后出血量的准确评估
• 产后出血诊断的关 键在于对失血量有 正确的测量和估计， 错误低估将丧失抢 救良机
其他 测量 法
称重法
容积法
精准 测量
法
据临 床表
现
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比色法
• 比色法：是将收集的血液与标准液混 合，标准液可以将血红蛋白转化为碱 性或酸性正铁血红蛋白，再用分光光 度计测量光密度值
• 准确率较高，是诊断产后出血的金标 准，但一般用于评价临床测量的科研 工作
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监测生命体征等估计失血量
占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统
注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（kg）×7 % 或非孕期体重（kg）×10%
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休克指数估计失血量
休克指数 0.6~0.9 1.0~1.5 1.5~2.0 ≥2.0
估计失血量（ml） < 500~750 1000~1500 1500~2500 2500~3500
占血容量（%） <20 20~30
30~50 ≥50~70
休克指数=心率/收缩压（mmHg）
（正常值＜0.5）
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举例：
• 某孕妇体重70kg ，足月分娩后阴道出血多， 产妇稍烦躁，测脉搏126/min，呼吸 24/min，血压90/65mmHg，估计此时出 血量约为：
• A. 500ml
B. 1000ml
• C. 1500ml D. 2000ml
出血量 的评估 方法
比色法 目测法
面积法
测量 HCT-
HB法
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产后出血量的准确评估
称重法：利用分娩前后所用辅料的重量差计 算。（1.05g=1ml）
容积法：利用专用产后接血容器测量。 面积法：血液浸湿面积按10x10cm为10ml
。即1cm²为1ml。
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血红蛋白估计失血量
血红蛋白每下降10g/L，失血约 400～500ml。但是在产后出血早期， 由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确 反映实际出血量。
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产后出血的处理方案
• 根据产后出血量情况，将其分为预警期、 处理期和危重期；也就是产后出血“三级 抢救方案”
抢救方案
• 1、预警期
一级抢救方案
• 2、处理期
二级抢救方案
• 3、危重期
三级抢救方案
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积极处理第三产程
（一）预警线：产后2h内出血量＞400ml
一级急救处理
1、呼救、求助 2、迅速建立两条畅通的静脉通道； 3、吸氧； 4、监测生命体征和尿量； 5、血常规、凝血功能、交叉配血； 6、积极寻求出血原因并进行处理
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（二）处理线：产后2h内出血量达500~1500ml
二级急救处理
1、病因治疗：a）宫缩乏力； b）胎盘原因 c）软产道损伤 d）凝血功能障碍
2、抗休克治疗
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（三）危重线：出血量＞1500ml
三级急救处理
1、继续抗休克治疗和病因治疗 2、麻醉科协助治疗进行呼吸、循环管理；血液科医师协助抢救 3、DIC治疗、血管活血药物、纠正酸中毒、抗生素运用 4、重症监护室进行监护抢救 5、必要时子宫动脉栓塞或子宫切除 6、团结协助、浴“血”奋战
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产后出血量的准确评估
最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比
失血速度：也是反映病情轻重的重要指标
反映失 血量的 重症指
标
(1)每分钟的失血量＞150ml (2)3h内出血超过血容量的50% (3)24h内出血量超过全身血容量总量
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产后出血处理原则
止血
扩容
抗休克
抗感染
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• 子宫破裂：前次子宫手术史 • 子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、第三
产程处理不当
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原因：凝血功能障碍(1%)
• 血液性疾病：遗传性凝血功能疾病、血小 板减少症
• 肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 • 产科 DIC：羊水栓塞、重型胎盘早剥、死
胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期
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病因：胎盘因素(10%)
• 胎盘异常：多次人工 流产或分娩、子宫手 术史、前置胎盘、胎盘早剥
• 胎盘、胎膜残留：产次多，既往胎盘粘连 史
精选ppt
5
病因：产道损伤(20%)
• 宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、 软产道弹性差、水肿或瘢痕等
• 剖宫产子宫切口延伸或撕裂：胎位不正、 胎位位置过低