产后出血的观察与护理

产后出血的观察与护理
• 有以下情况出现提示休克发生，应积极抗休 克治疗
• 1、产妇烦躁不安或哈欠、口渴，面色苍白等 • 2、脉搏＞100次∕分 • 3、血压：收缩压＜90mmHg或在原基础上降低2030mmHg，舒缩压＜40mmHg，脉压差＜20mmHg • 4、呼吸＞20次∕分 • 5、尿量＜30ml∕小时（尿量≤25ml∕小时或≤600 ∕24小时， 表示休克已进入晚期）
腹壁按摩宫底： 腹部-阴道双手按摩子宫法
产后出血宫腔内纱布填塞
胎盘因素
• 牵拉脐带协助胎盘排 出 • 人工剥离胎盘 • 刮宫术 • 全麻下手取胎盘 • 子宫次全切除
软产道损伤
• 宫颈裂伤缝合 • 阴道裂伤缝合 • 会阴裂伤缝合
凝血功能障碍
• 分娩时积极止血 • 补充新鲜全血 • 补充凝血物质
出血控制、病情稳定后护理
• 饮食护理：鼓励产妇多进食高蛋白、高热量、富含铁质的 易消化食物，宜少量多餐，及时补充营养，促进身体康复 • 母乳喂养指导：早期指导协助产妇进行母乳喂养，可刺激 子宫收缩，以利恶露排出 • 注意休息，保证充足的睡眠 • 保持会阴清洁预防感染，每日行会阴擦洗２次，外阴肿胀 时每日给予硫酸镁湿敷1～2次 • 产后定期复查，防止远期并发症。
血红蛋白估计失血量
血红蛋白每下降10g/L，失血约 400～500ml。但是在产后出血早期， 由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确 反映实际出血量。
比色法
• 比色法：是将收集的血液与标准液混 合，标准液可以将血红蛋白转化为碱 性或酸性正铁血红蛋白，再用分光光 度计测量光密度值 • 准确率较高，是诊断产后出血的金标 准，但一般用于评价临床测量的科研 工作
病因：子宫收缩乏力（70%-90%）
1、全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身疾病或精神紧 张等 2、药物：过多使用麻醉剂、镇静药或宫缩抑制剂等 3、产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败等 4、产科并发症：子痫前期等 5、羊膜腔内感染：胎膜破裂时间过长、发热等 6、子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 7、子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 8、子宫发育异常：双子宫、多角子宫、残角子宫等
休克指数=心率/收缩压（mmHg） （正常值＜0.5）
举例：
• 某孕妇体重70kg ，足月分娩后阴道出血多， 产妇稍烦躁，测脉搏126/min，呼吸 24/min，血压90/65mmHg，估计此时出 血量约为： • A. 500ml B. 1000ml • C. 1500ml D. 2000ml
产后出血量的准确评估
积极处理第三产程
（一）预警线：产后2h内出血量＞400ml
一级急救处理
1、呼救、求助
2、迅速建立两条畅通的静脉通道；
3、吸氧； 4、监测生命体征和尿量； 5、血常规、凝血功能、交叉配血；
6、积极寻求出血原因并进行处理
（二）处理线：产后2h内出血量达500~1500ml
二级急救处理
1、病因治疗：a）宫缩乏力； b）胎盘原因 c）软产道损伤 d）凝血功能障碍 2、抗休克治疗
（3）胎盘娩出后按摩子宫等
产后的观察与护理
产后2小时
于产房观察
血 压
脉 搏
体 温
呼 吸
子 宫 收 缩 情 况
阴 道 流 血
产 妇 一 般 情 况
产后的观察与护理
• 密切监测生命体征 • 关注产妇一般请况 • 每10-15分按压一次宫底，观察子宫收缩情 况及阴道流血情况
子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍
总结
1、保持高度的警惕：所有产妇都有发生产后出血可能，对有高危因 素的产妇做好物品、药物及技术的准备 2、评估：医务人员熟练掌握产后出血量的常用评估方法
3、团队协作：产后出血一旦发生时，医护人员必须要有高度的责任 心及协作精神，保持镇静，有条不紊、争分夺秒进行抢救工作，正确 查找引起产后出血的原因是至关重要的 4、精湛的技术：抢救车内准备产后出血的专用抢救盘，各种工作人 员均经过严格培训，熟练掌握产后出血的抢救流程 5、良好的心里素质：产科护士除了必须具备精湛的技术外，还应具 备在紧急情况下的应急能力，一定的心理承受能力，良好的协作精神， 齐心协力。严密观察病情，抓准时机、克服治疗和护理中的矛盾冲突， 兼顾各方，轻重缓急，善于总结工作经验
>120
>140
>30-40
>40
下降
显著下降
低
低
延迟
缺少
少尿(<20)
无尿
烦躁
嗜睡或昏迷
注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（kg）×7 % 或非孕期体重（kg）×10%
休克指数估计失血量
休克指数 0.6~0.9 1.0~1.5 1.5~2.0 ≥2.0 估计失血量（ml） < 500~750 1000~1500 1500~2500 2500~3500 占血容量（%） <20 20~30 30~50 ≥50~70
产前预防
• 做好孕前及孕期保健工作加强孕产妇系统管理，重 视产前监测宣教工作，孕早期开始产前检查监护， 不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。 • 将孕产期相关保健知识传授给孕产妇，注意高危筛 查，对就有较高产后出血危险的产妇做好及早准备 工作
分娩期预防
1、第一产程密切观察产妇情况，注意水分和营养的补
最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比
失血速度：也是反映病情轻重的重要指标
反映失 血量的 重症指 标 (1)每分钟的失血量＞150ml (2)3h内出血超过血容量的50% (3)24h内出血量超过全身血容量总量
产后出血处理原则
止血
扩容
抗休克
抗感染
产后出血的处理方案
• 根据产后出血量情况，将其分为预警期、 处理期和危重期；也就是产后出血“三级 抢救方案” 抢救方案 • 1、预警期 一级抢救方案 • 2、处理期 二级抢救方案 • 3、危重期 三级抢救方案
产后出血的观察与护理
• 休克治疗效果评估：
• • • • • • • 1、血压：收缩压≥100mmHg 2、脉压差≥ 30mmHg 3、脉搏＜ 100次∕分 4、尿量≥ 30ml∕小时 5、血气分析正常 6、中心静脉压回升至正常 7、产妇一般情况改善，意识清楚，反应良好，皮肤温暖、 红润，静脉充盈，脉搏有力
充，避免过度疲劳 2、重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压， 对有可能发生产后出血者做好技术和药品、物品的准 备 3、正确积极处理第三产程，收集并测量产后出血量
（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身 娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，预防性 应用缩宫素等 （2）胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并切断 脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；
• 产后出血虽不能完全避免，但早发现、积极正确处理，通 常能避免严重后果的发生，预后良好
产后出血的观察与护理
严密观察子宫收缩及阴道流血情况
• 按摩子宫,观察子宫收缩情况 • 准确计算出血量：
• 采用计量、测量、面积、称重等方法； 立即在产妇臀下垫上聚血盆收集阴道出血， 失血量还包括纱布，一次性垫巾，卫生纸， 床单，被褥。
产后出血的观察与护理
严密监测生命体征： • 连续心电监护密切监测
病因：胎盘因素(10%)
• 胎盘异常：多次人工 流产或分娩、子宫手 术史、前置胎盘、胎盘早剥 • 胎盘、胎膜残留：产次多，既往胎盘粘连 史
病因：产道损伤(20%)
• 宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、 软产道弹性差、水肿或瘢痕等 • 剖宫产子宫切口延伸或撕裂：胎位不正、 胎位位置过低 • 子宫破裂：前次子宫手术史 • 子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、第三 产程处理不当
产后出血抢救应特别注意
• 团队协作 • 护士应保持镇静，操作娴熟，有条不紊 • 抗休克治疗快速输液的同时，视病情正确掌握输液速度， 注意产妇的自觉症状，以免输液过多、过快而发生肺水肿 • 输血治疗尽早，双人核对无误输入，密切观察，防止输血 反应发生 • 抗休克急救时，医生的口头医嘱护士应复述一遍无误后执 行，并及时记录，以免遗漏 • 适时给予产妇及家属心理支持，增加治疗信心 • 及时准确客观完整的护理记录
（三）危重线：出血量＞1500ml
三级急救处理
1、继续抗休克治疗和病因治疗 2、麻醉科协助治疗进行呼吸、循环管理；血液科医师协助抢
救
3、DIC治疗、血管活血药物、纠正酸中毒、抗生素运用
4、重症监护室进行监护抢救 5、必要时子宫动脉栓塞或子宫切除 6、团结协助、浴“血”奋战
病因治疗
子宫收缩乏力
• • • • • • 按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞、缝扎子宫 结扎盆腔血管 髂内动脉栓塞 切除子宫
产后出血wenku.baidu.com观察与护理
蓬溪县妇幼保健院 夏丽娟
定义
产后出血分早期产后出血和晚期产后出血 早期产后出血：
胎儿娩出后2h 出血≥400ml
有研究发现产后出血80.46%发生在产后2小时以内
胎儿娩出后24h 出血≥500ml
晚期产后出血：
胎儿娩出24h后 - 产褥期(6W)
产后出血的病因和高位因素
• 子宫收缩乏力（70%~90%） • 胎盘因素（10%） • 软产道损伤（20%） • 凝血功能障碍（1%）
产后出血量的准确评估
• 产后出血诊断的关 键在于对失血量有 正确的测量和估计， 错误低估将丧失抢 救良机
其他 测量 法 精准 测量 法 据临 床表 现 比色法 目测法 称重法 容积法 出血量 的评估 方法
面积法
测量 HCTHB法
产后出血量的准确评估
称重法：利用分娩前后所用辅料的重量差计 算。（1.05g=1ml） 容积法：利用专用产后接血容器测量。 面积法：血液浸湿面积按10x10cm为10ml 。即1cm² 为1ml。
原因：凝血功能障碍(1%)
• 血液性疾病：遗传性凝血功能疾病、血小 板减少症 • 肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 • 产科 DIC：羊水栓塞、重型胎盘早剥、死 胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期
产后出血
• 四大因素可以合并存 在，也可以相互影响 • 所有的产妇都有发生 产后出血的可能，但 有一种或多种高危因 素的更容易发生
监测生命体征等估计失血量
占血容量 脉搏 呼吸 （%） （次） （次） <20 20-30 正常 >100 14-20 >20-30 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统 再充盈 （ml/h） 正常 延迟 正常(>30) 减少(20-30) 正常 不安 正常 稍下降 正常 偏低
30-40
>40
血压
脉搏
呼吸
血氧饱和 度
• 严密监测生命体征：
• 监测体温、神志、皮肤颜色等生命体征，并做 好记录，如发现产妇有口渴、打哈欠、眩晕、 恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出 冷汗、面色苍白、血压下降等休克征象及时通 知医生。
产后出血的观察与护理
• 及时排空膀胱，必要时保留导尿 • 保持呼吸道通畅，及时吸氧 • 立即配血 抽取血样标本行血红蛋白、红 细胞压积、血小板计数、凝血功能及血pH 值、血气分析、二氧化碳结合率测定。
子宫轮廓不清楚，质软，阴道流血呈暗红 色，间歇性，量超过月经量，有血凝块
及时检查胎盘、胎膜娩出是否完整 胎儿娩出后阴道持续流血，呈鲜红色
阴道流血呈暗红色，无血凝块， 出血不凝，血流不止
产后的观察与护理
• 产后2小时第二次帮助母乳喂养 • 产后4小时内及时排空膀胱
产后出血的观察与护理
• 产后出血发生时立即报告医生，迅速通知抢救小 组成员到位，备好急救物品，配合医生进行抢救 • 取平卧位，有利于静脉回流，并把头偏向一侧， 注意保暖。 • 建立双静脉通道：用留置套管针穿刺,迅速有效建 立双静脉通道维持循环，保证液体、血液及晶体 平衡液、药物的供给使用，必要时行静脉切开迅 速纠正循环血量不足。