社保中心工作中存在的机制风险和廉政风险

社保中心工作中存在的机制风险和廉政风险
一、社保中心工作职责
县社会保险事业管理中心承担着全县的社会保险业务管理服务职能,主要职责包括：
1、宣传贯彻执行国家和省、市、县有关社会保险方面的方针、政策。

2、负责全县机关和企事业单位社会保险参保登记，承担全县机关和企事业单位养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险基金征缴。

3、负责办理全县机关和企事业单位参加社会保险人员信息档案、基金台帐、个人帐户的登记、管理、核算及社会保险关系转移、变更和个人账户一次性支取手续。

4、负责全县机关和企事业单位离退休人员养老金待遇审核、养老金发放和管理服务工作。

5、负责城镇职工医疗费用的审核、拨付工作。

6、负责全县定点医疗机构、定点药店的协议签定、监督检查、考核管理工作。

7、负责工伤医疗费用核算、拨付及生育费用、生育津贴的核算拨付工作。

8、负责全县居民医疗保险参保登记、基金征缴和医疗待遇的审核、拨付工作。

9、负责全县居民养老保险的参保登记、基金征缴和待遇的审核、拨付工作。

10、负责社会保险计算机管理系统网络工程建设，科学、规范的管理和实施各项社会保险业务。

11、负责编制全县企事业单位养老保险、城镇职工医疗保险、工伤保险、生育保险、居民医疗保险、居民养老保险基金收支计划、管理核算、预决算及会计、统计年度、季度、月报表和财务、统计分析报告，执行社会保险基金财务、会计和统计制度。

12、承办县委、县政府及人社局党委交办的其他工作
社保中心当前工作的主要职责是基本养老保险工作和基本医疗保险工作
二、在履职过程中存在的不足及机制风险和廉政风险
（一）基本养老保险工作：包括各项养老保险费的征缴、养老保险待遇的审核及拨付工作，养老保险由机关事业单位养老保险、企业养老保险和居民养老保险组成，具体工作由综合业务科、企业养老科、机关事业养老科、居民养老科、离退人员管理科、财务科承担。

1、工作中存在的不足
由于基层业务经办人员更换太频繁,对基层业务经办人员的培训力度不够，导致业务经办能力不高，个别出现了居民养老保险信息录入不准确。

2、存在的机制风险和廉政风险
社会保险系统信息与公安、民政等部门的信息不能共享，一部分居住在外地的离退人员和享受遗属补助人员死亡后信息无法及时获取，同时在对其认定死亡时间依据的准确性存在较大难度，可能会出现冒领待遇的风险。

例如：潍坊市通过专项检查发现存在欺诈冒领285起，涉及社保基金493.3万元，追回1822人次，追回社保基金406.67万元。

下步工作措施：1、建立部门联动机制，继续与公安、民政建立信息交流平台，每月及时提取户口注销和死亡殡葬信息，同事加大对村协办员的培训和管理，及时上报待遇领取人死亡信息。

2、成立专门基金追缴小组，草村入户依据相关法律法规条文进行依法追缴。

3、制定下发《关于在全县开展居民养老保险待遇领取资格认证工作的通知》。

（二）基本医疗保险工作：包括医疗保险的征缴、医疗保险待遇的审核、拨付以及对定点医疗机构、定点药店的协议签定、监督检查、考核管理工作。

医疗保险由职工医疗保险和居民医疗保险组成，具体由综合业务科、职工医疗一科、职工医疗二科、居民医疗科、医疗费审核科、审计稽核科、财务科承担。

1、工作中存在的不足
①因医保政策变化较频繁，存在着宣传不到位，参保人员不能及时了解医保政策的问题。

例如：每年医保筹资时对低保、五保、精准扶贫户等有县财政统一缴纳补助参保人员，对参加医保政策不了解，经常出现重复缴费、乱缴费。

解决措施：每年筹资时，开设人社之窗、电视台、滚动字幕、昌乐日报等新闻媒介进行宣传。

印制10万余份医保宣传彩页等宣传材料，发放到各乡镇社保所，再由社保所统一发放到户，做到家喻户晓。

②在对医院的日常监管中，由于医疗专业工作人员偏少和专业水平不高，在对医疗机构的监管上存在不到位现象，尤其是偏远的乡镇卫生院，监管频次较城区周边医院少。

例如：对协议定点医疗机构医疗费用审核，应加强人员培训。

抽调卫生专业技术人员充实到审核科室，打破原先的固定人员固定监管的旧机制，采取明察暗访等多种方式对协议定点医疗机构进行监管。

对协议定点医疗机构提报的材料采取多科室交叉审核，并在不同科室分别进行初审、复审；然后相关科室主任复核无异议后，报相关分管领导审批；再由相关科室结算后，转财务科支付。

从而堵
塞了监管漏洞，消除了隐患，从基本上杜绝协议定点医疗机构骗保套保的发生。

2、存在的机制风险和廉政风险
①目前，我县民营医院占比较大，相对公立医院来说，民营医疗机构财务账簿、凭证等不甚规范，药品耗材的随货同行、付款单据不甚规范，出入库及加成存在很大不确定性。

药品、耗材的价格没有统一的执行标准，监管协议也没有明确的条文规定,从日常监管来看民营医疗机构药品价格明显高于公立医院同类药品的价格。

加大了医保基金的支付压力风险。

例如：协议定点医疗机构中个别民营医院未建立健全财务电算化，存在账目不真实的问题。

解决措施：下一步工作中我们将主动联合卫计、市场监管、物价等部门，采取联合检查、互通信息，要求民营医疗机构完善财务账簿，实行财务电算化，实现对协议定点医疗机构所提交材料的可追溯性。

②个别意外伤害重伤患者难以调查其真实性，尤其是交通事故及异地安置人员与出差探亲人员的意外伤害。

由于意外伤害是事后调查，现场取证困难。

有第三方责任人
的意外伤害，患者及家属可能会为争取医疗基金支付，隐瞒第三方责任人，增加了调查取证的难度。

③异地就医稽查难度大。

异地安置人员的就医，出差探亲人员的就医，其诊疗是否为本人住院，诊疗行为是否合理真实，无法做到很好的核实。

即使实行全国联网结算，也无法做到人员身份和就医合理性的核实。

异地安置人员与出差探亲人员的意外伤害监管稽核难度大。

针对意外伤害、异地就医稽查难度大，取证困难的问题，我们主动采取与承办职工、居民大病保险的保险公司进行联合稽核，充分利用保险公司网络健全、专业人员充足优势进行现场调查、取证和异地安置人员的检查，杜绝骗保行为。

④一些定点医疗机构受经济利益的驱使，采取鼓励或默许医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，促使医务人员降低入院标准、过度用药、过度检查等现象。

而医疗保险稽核队伍力量薄弱，缺乏医疗专业人员，对患者疾病治疗环节的监管存在短板，医疗费用审核任务重，医疗费用审核工作人员少，无法达到对医院的报销材料进行全面审核，存在着不能及时发现医疗机构医疗行为是否
存在的不合理现象的风险。

措施：加强医保稽核队伍建设，加大专业人员培训力度，进一步充实相关医疗费用审核科室力量，并积极争取上级业务部门支持稳步推进我县协议定点医疗机构智能化监控系统建设，争取达到对医疗机构事前、事中、事后诊疗全过程监管。

⑤目前居民医疗保险筹资水平相对较低，医疗保险待遇政策设定仍然偏高，存在医保基金收不抵支的风险。

我们将科学推算，科学规划，科学分配，确保医疗保险基金安全。

另一方面我们加大筹资力度，多方筹资，充实社保基金。

⑥医疗保险基金定额的分配，是市中心将医疗保险基金定额指标分配给我县后，我们再按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，根据各定点医疗机构前三年的服务能力、床位设置、上年度报销支出、各定点医疗机构支出所占份额等因素，对市分配给我县的统筹基金定额指标进行合理分配。

分配时，中心在认真研究的基础上提出初步分配方案，经局党委同意，提交医疗保险工作联席会议研究,报市社保中心批准后，下发到县内各定点医疗机构，并与各定点医疗机构签订医疗服务协议，以保障定额指标的
合理、有效使用。

但仍然存在部分医疗机构自我控费意识不强，控费措施少，造成超定额垫付医疗费，存在加大医疗基金支付压力的风险。

2016、2017、2018年度医疗保险基金缴费情况
居民医疗保险住院报销比例
三、社保中心在履职工作存在的不足
1、服务水平有待进一步加强，随着全民参保计划实施，参保覆盖面更广，参保人群的日趋多样化，而且更加分散化、更具流动性，参保人员更期待家门口“一门式”“一站式”服务，对服务大厅的服务模式提出了新的要求。

2、创新意识不够强，在基金征缴、医疗保险监管等重
点难点工作，习惯于用惯性思维，老套路、老办法去解决
问题，面对出现的新形势，缺乏破解难点的新方法、新举措，工作处于被动。

四、党风廉政建设存在的不足
1、党风廉政建设工作与业务工作的关系处理得不够好，尚存在重安排轻落实的现象。

2、社保中心是为全民服务的“重要部位”，包含养老、医疗，服务范围广、经办资金流量额度大，在重要工作环节、群众办事流程、人员管理服务等方面若不强化管理，从严规范，加强监督，稍有懈怠都会存在较高的廉政风险。

五、2017年以来，我中心没有被查处、通报、问责的事项。

六、2017年工作情况
1、全力实施全民参保登记计划，参保范围持续扩大。

企业养老、医疗、工伤、生育、机关事业养老保险参保人数分别达到65104人、88936人、61083人、37666人、16160人，居民养老保险参保达到37.44万人，居民医疗保险参保达到46.8万人，征缴各项社保费17.97亿元，发放社保待遇16.22亿元。

22个建筑项目的1103名农民工按项目参加了工伤保险，实现了新建项目和在建项目参保率“双百”目标。

2、制度体系更趋完善，政策更加普惠。

机关事业单位养老保险制度改革顺利推进，全面实施按新制度计发养老保险待遇。

企业和机关事业单位退休人员基本养老金同步提高，职工平均月养老金达到了2109元。

实施了跨省异地就医联网结算，解决了参保群众异地就医难题。

社保持卡
人数达52.21万人，全面实现了持卡就医。

建立被征地农民养老保险“先保后征”长效机制，新落实被征地农民养老保障资金2.7亿元。

职工大病保险制度全面建立。

全县建档立卡贫困人口大病保险报销额度提高到50万元。

3、全力推进社会保险公共服务“三化”建设，经办服务效能不断优化。

积极推进社会保险公共服务“三化”建设，对参保缴费、职工养老保险等8大类业务流程进行了全面梳理和流程再造，智能一体化社保业务系统顺利上线运行，初步实现了以服务大厅综合柜员制改革为重点、以经办流程标准化为基础、以“同城通办”一体化服务为目标的社保经办服务新模式。

推行医疗保险智能化管理，逐步实现了由“人控”向“机控”的转变，对医保协议管理定点医疗机构实行了动态管理。

4、创新服务方式，提升服务效率。

积极推行网上缴费，全县12639名灵活就业参保人员可通过营业网点、银行自助终端、微信服务端等六种方式缴费。

开通了异地居住人员协助认证系统，为345名异地居住离退休人员待遇认证提供了便利。