谵妄护理查房

步指令
令
思维
安静、思维混乱
免疫学之父 爱德华·詹纳
易分心、思维散漫 交替出现
一般资料
姓名：肖昌延 性别：男 年龄：85岁 民族：汉族 籍贯：江苏-南京 婚姻：已婚
既往史
1.高血压（最高血压197/75mmHG,未服药治疗） 2.糖尿病（20年，平日“拜糖平”治疗） 3.否认肝炎、结核、伤寒等传染病接触史 4.否认药物过敏史 5.否认输血史
经常巡视病房，了解病人的需求，帮助解决问题，尽量解 决病人提出的问题
指导使用放松技术：缓慢呼吸，全身肌肉放松，听音乐等
必要时遵医嘱使用抗焦虑药
评价：病人焦虑症状减轻或好转
4
有跌倒的风险（与平衡失调有关）
目标：住院期
间有家属陪护， 不发生跌倒
物品置于随手可得范围内，地板干燥、穿防滑鞋 床边设有安全警示标志，挂“防跌倒”牌 指导患者枕头不宜太高，起身动作缓慢，幅度不宜太大 床栏在位，家属24小时陪护 勿擅自外出 评价：病人住院期间未发生跌倒
诊断
1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危）
3.2型糖尿病
时间 07-26 08:50 07-26 22:30 07-31 14:00 07-27 夜间
病情发展 入院，神志清，言语稍不利 神智清，夜间呃逆不止 腋温37.5°C 患者夜间不眠且情绪不稳定，有尔激动时而恐惧， 有时又抑郁
相关 检查 结果
5 自理能力缺陷
1 体温过高（与肺部感染有关）
目标：病人 体下降或恢
复正常
休息与环境：指导患者休息，保持病室环境安静，维持 适宜温湿度 饮食：提供高热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物， 鼓励患者多饮水，以保证足够的入量并有利于稀释痰液
高热护理：采用温水擦浴，冰袋等物理降温措施，协助跟 换衣物，必要时遵医嘱用药
延长住院天输
什么是谵妄？
一种急性的、波动性的精
4
神状态改变, 伴有注意力
涣散及思维紊乱或意识水 3
平的变化。 2
1
意识和注意障
免疫学之碍父
爱德华·詹纳
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
临床表现
• 对周围环境以及 自身状态的识别 和察觉能力障碍
意识
注意 力
• 集中于某件 事物的能力
障碍
血管超声 粥样硬化板块伴局部官腔狭窄 心脏超声 高血压病声像改变 头MAR 急性期脑梗死 糖化血红蛋白：10.8%（4.0-6.0） 酮体：弱阳性 葡萄糖：22.1mmol/L 血钾：3.4mmol/L 白细胞总数：17.16*10-9L（3.5-9.5）
治疗
✓ 抗血小板聚集、护胃： 拜阿，潘妥洛克
认知
免疫学•之记 言忆语父、功定能向障力碍、 爱德华·詹纳
知觉
• 解释错误 • 错觉、幻觉
谵妄的类型
清醒程度
活动减退型（50%） 活动亢进型（25%） 混合型（25%） 昏昏欲睡、无精打采 警觉性、高度紧张 交替出现
活动
慢、不协调
活跃、不安分、但 交替出现 是混乱
能否跟随指令 被动的合作，遵循一 有攻击性、抵抗命 交替出现
5
自理能力缺陷（与疾病有关）
目标：病人安
全的进行自理 活动
鼓励协助病人摄入充足的营养，保证身体基本需要 鼓励病人逐步的完成病情允许下的部分或全部自理活动 将物品放于易拿取的地方，呼叫铃在床边，告知有事按铃 给病人创造良好的环境和必要的措施 协助病人，使其能进行力所能及的活动 评价：病人的生活需要得到满足
3 焦虑（与疾病预后有关）
Biblioteka Baidu
目标：病人住 院期间情绪稳 定，能采取有 效的方法应对
或缓解
向病人、家属讲解下诉知识：①CT/MRI检查结果；②护理计 划及病情变化信息，取得理解和配合；③家属避免与病人谈 论有关病情不良预后的话题
认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。 耐心的向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，积极配合 治疗
口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口
用药护理:遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应
评价：病人体温恢复正常
2 睡眠形态紊乱（与环境、焦虑有关）
目标：逐渐适
应环境，睡眠 安稳
保持周围环境安静，避免喧哗，关闭门窗、窗帘
有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰
对焦虑的病人，增加相互之间的信任，解释病情、治疗、 检查方面的情况，使其放心 ①减少睡前活动量；②避免睡前喝咖啡、浓茶；③热水泡脚、 洗澡，背部按摩；④听轻音乐，指导病人放松技术，如缓慢深 呼吸，全身肌肉放松等 必要时遵医嘱使用安眠药并效果评价 评价：病人能自行入睡或在药物作用下入睡
现病史摘要
主诉
言语不利 行走不稳2天
查体
时间：2017-07-26 生命体征 T:36.5°C R:20次/分 P:60次/分 BP:170/80mmHG
查体
✿神智清楚，语言稍不利，查体合作 ✿双侧瞳孔等大等圆光反射灵敏 ✿四肢肌力、肌张力正常 ✿辅助检查：头颅CT（07-18）两侧 基底节区及右侧脑干腔梗
谵妄
陈文霞
什么是谵妄？
谵妄是一种意识和注意的障碍 伴有认知功能的改变或感知障碍 以急性起病和病情反复波动为特征
免疫学之父 爱德华·詹纳
高危人群
➢ 年龄大于65岁 ➢ 认知功能低下者 ➢ 活动功能衰退者 ➢ 视觉或听觉功能退化
者 ➢ 营养或水分不足者 ➢ 多种精神科用药 ➢ 多重慢性疾病患者
危害
➢ 致残率增加 ➢ 死亡率增加 ➢ 医疗费用增加
✓ 活血化淤： 疏血通 ✓ 清除自由基：依达拉奉 ✓ 他汀类调脂：立普妥 ✓ 消炎：莫敌 ✓ 降血压：复代文 ✓ 降糖药： 拜糖平、二甲双胍 ✓ 抗焦虑：黛力新
免疫✓学解除之肌父肉痉挛：郝智 爱德华·詹纳
1 体温过高
2 睡眠形态紊乱 护理诊断
3 焦虑
nursing diagnosis
4 有跌倒的风险