日常医疗活动中的法律风险与应对

《有关陪护风险告知书》
•病人设立陪护的重要性 •陪护人的条件 •陪护的时间要求 •陪护人的职责 •风险承担
告知的合法有效与否？
• 学风险理预见依义据务：：
–是否已经预见到患者可能出现的并发症。
••药风风–典险险是应告回（否知避当已标义义将预务务可准：：见能）能发而生够-并未教避发能材症免的预-而著情见形未作告之能-论患避者著。免
注意： “发生在他 发展在你”！ 风险难以转移！
如何实施医疗告知
• 告知的范围
如何实施医疗告知
• 告知的范围（续）
–费用
如何实施医疗告知
• 告知的方式
–公示、口头、书面
• 口头告知注意事项
–缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 –必要时对口头告知予以书面固定
• 门诊病历记载 • 住院病历中的病程记录、护理记录予以记载
–医疗风险转移的三种途径：提高医疗质量、 设立社会保险、体现患方意愿
知情同意书相关法律问题
• 知情同意书是否具有法律效力
–《合同法》第53条：合同中的下列免责条款 无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意或 者重大过失造成对方财产损失的。
• 是否有效不能一概而论
–上述的3方面的内容有效 –人身健康损害免责无效
3 沟通告知并重-避免“顾此失彼”
医患沟通的主体
沟通·告知
☺全球共识：
世界医学教育联合会《富冈宣言》
所有医生必须学会交流和处理人际关系的 技能。缺少共鸣（共情）应当看作与技术不 够一样，是无能力的表现。因此，应当认为 医患交流是医生的必修课。
医疗服务的特殊性
医疗服务 风险高、预知性差 特定服务对象：
医疗告知的对象与内容
告知病人和家属：
违反告知义务责任法律规定 《侵权法》第55条 医务人
员在诊疗活动中应当向患者说明 病情和医疗措施。需要实施手术、 特殊检查、特殊治疗的，医务人 员应当及时向患者说明医疗风险、 替代医疗方案等情况，并取得其 书面同意；不宜向患者说明的， 应当向患者的近亲属说明，并取 得其书面同意。
特殊的医疗服务合同：
特殊的对立统一的矛盾关系：
所以：
医患沟通中的语言
诊疗方案的沟通
• 既往史、现病史； • 体格检查； • 辅助检查； • 初步诊断、确定诊断； • 诊断依据； • 鉴别诊断； • 拟性治疗方案（可2种↑方案）； • 初期预后判断等。
知情促进信任----加一份说明
• 用药说明 • 检查说明 • 手术说明
与科室人员关系 与护士长关系 与病人关系 与兄弟科室关系
强化全员岗位责任制 真正落实安全“七重点”
■全员：电工、水暖工、洗衣工、收费员； • 重点人群：危、重、急、群； • 重点对象：重要、知名、特殊； • 重点时间：周末、节日、晚班： • 重点环节：交接班、科室衔接、术前后； • 重点科室：产、骨、外、内、儿、ICU； • 重点药物：过敏、特殊药品； • 重点制度：查对、药物皮试、配伍等。
• 心理分析（心理学） • 人际交往（社会学） • 行为举止（伦理学） • 沟通交流（语言表达） • 临床思维（哲学、逻辑学） • 自我保护（法学）
医生知识结构优化“六大基本功”
--临床思维 哲 学、逻辑学
• 见症不见病，非医也 • 见病不见人，下医也 • 见人不见心，中医也 • 见人能见心，上医也
医疗质量全程控制防范纠纷
• 收住入院（住院） • 住院诊疗计划的出台、实施（治疗） • 临床检查（做检查） • 药物治疗（用药） • 处方、医嘱 • 临床药物使用的合理与安全性 • 用药不良反应信息的报告、记录与使用 • 毒、剧、麻醉药的管理符合法规要求 • 手术与麻醉治疗
科主任职责 处理好几种关系：（怎样做？）
• 要约邀请：《合同法》第十五条规定：“要约邀 请是希望他人向自己发出要约的意思表示。
医患沟通与告知-措施
• 克服父权主义— 避免“好心办错事”； • 严格当面确认--避免“歧义生事端”； • 充分言语交流-- 避免“做到说不到”； • 重视告知形式-- 避免“事倍而功半”； • 把握哲学原理-- 避免“顾此而失彼”；
医务人员未尽到前款义务， 造成患者损害的，医疗机构应当 承担赔偿责任。
• 什么病 • 为什么得此病 • 怎么治 • 为什么这么治 • 成功的把握 • 风险概率 • 治疗过程 • 替代方案 • 帮助病人权衡利弊 • 病人作出决定
同意的主体--病人及其授权
• 近亲属范围 • 刑法82条— • 最高法有关民事司法解释— • • 最高法有关行政司法解释---
2 重视病历记载---避免“证据死结”
• 《病历书写基本规范》的重点内容 • 病历的功能在扩展 • 刑事或者民事伤害案件中的证据 • 商业保险理赔的根据 • 医保付费凭据 • 医疗鉴定依据 • 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
病历病案的法律属性-1
• 《科学技术档案工作条例》第11 条: 住院及门诊病历..均属科技档案。
• 《档案法》第二条:
本法所称的档案,是指过去和现在的国家机构、社 会组织以及个人从事政治、军事、经济、科学、 技术、文化、宗教等活动直接形成的历史记录。
病历病案的法律属性-2
《民事诉讼证据若干规定》第77条 人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照 下列原则认定：
（一）国家机关、社会团体依职权制作的公文的书 证的证明力一般大于其他书证；
如何实施医疗告知
• 手术同意书注意事项； • 扩大手术范围，改变手术方式，补签 • 手术同意书内容更改限制，以患方签字时间为界，并确认
更改内容 • 患者或者其授权的人；患者家属为签字人 • 代理问题：无效签字--无（限制）民事行为能力人不得签
字或者代替别人签字； • 授权问题：被授权范围及被授权人的变更 • 紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制
及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
有关知情同意书的法律问题
• 医师知情同意的义务
• 知情同意的含义
–医师的义务－患者的权利
知情同意书的法律问题
• 知情同意书的性质 • 知情同意书三要素
知情同意书相关法律问题
• 知情同意书的法律意义
–充分ຫໍສະໝຸດ Baidu行告知义务是医疗风险合法转移的 前提和条件，没有履行医疗告知就只能由医 方承当相应的责任；《侵权法》等
治疗的安全性和预后
病人的知情权和选择权
“使人承担损害赔偿的，不是因为有损害， 而是因为有过错”
医生个体
知识结构：先天不良 临床技能：基础缺乏 服务法制意识：教育缺位 沟通能力：亟待培育
科室层面
把握医疗质量的基本阵地
科主任的技术和管理能力起决定作用 核心制度不落实、临床诊疗唯上/唯经验、
未成为与时俱进的学习型团队
–《侵权责任法》60条 –《条例》第33条 –《民法》－紧急避险
特殊检查和特殊治疗的告知
• 有一定危险性，可能产生不良后果的检 查和治疗；
• 由于患者体制特殊活病情重笃，可能对 患者产生不了后果的检查和治疗；
• 临床试验性检查和治疗；
本人原则
• 对涉及患者个人生活方式或观念的告知；
医疗告知的法律依据
• 鄂 病理性黄疸-“都是护士的责任”； • 急性肺动脉栓塞案； • 上下级医院
医际关系
• 医际关系是指医疗卫生部门内部人员之间 所形成的一种业缘关系。
• 有广义和狭义之分： • 广义的医际关系是指医务人员相互之间、
医务人员与后勤、行政管理人员之间的人 际关系； • 狭义的医际关系是指医生与护士、医技人 员之间的人际关系。
8 科主任的关键作用
• 科主任查房质量评估 • 科主任是医疗质量管理的重要环节 • 实施质量、纠纷科主任负责制
易混淆的概念
？ 水平 ＝ 质量
水平：能做什么
·
质量：做成、做好什么
科主任的作用及管理重点
• 科主任查房质量评估
• 科主任是医疗质量管理 的重要。 环节
• 实施质量、纠纷科主任 负责制
• 诊疗操作规范化 • 质量监控制度化 • 服务标准配套化
• 医患关系：医疗服务合同关系——平等主体间的 民事法律关系。
• 合同的定义：《合同法》第十三条规定：“当事 人订立合同，采取要约、承诺方式。”
• 要约：《合同法》第十四条规定：“要约是希望 与他人订立合同的意思表示，该意思表示应当符 合下列规定：
• 内容具体确定；表明经受要约人承诺，要约人即 受该意思表示约束。”
知情同意操作程序 • 目的：
知情同意权 知情要素
• 知情--• 揭示--• 建议---
知情同意书的签署
–一般情况下，应当由患者本人及其授权的人签署； –患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理
人签字； –患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近
亲属的，由其关系人签字； –为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法
医际关系的模式
• 主从型 • 指导— • 并列— • 相互竞争型
建立良好医际关系的意义
• 现代医学发展的需要 • 有利于发挥医疗部门的整体效应 • 有利于建立和谐的医患关系 • 有利于医务人员的培养与成才
医际关系的道德原则
.共同维护病人利益和社会公益的原则
.平等相处、互相尊重的原则 .分工合作，相互支持的原则 .相互协作、互相监督的原则 .相互学习、共同提高的原则
–是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免其发生。
• 医–疗是能救否治够采义取预务积：见极的但治疗难措以施以避防免止损害后果的扩大。 难以预见更难以防范
4 慎重对待熟人-避免“破例惹祸”
• 无医嘱：闽案医 扁桃腺炎-氯化钾中毒；
• 徽案：浙江 中等-少量；
• 用药：冀案护 骨伤胃复安过敏；
5 加强岗位协作—避免“错上加错”
（二）物证、档案、鉴定结论、勘验笔录、或者经过公
正的书证，其证明力一般大于其他书证、视听材料和 证人证言。
《侵权责任法》三种过错推定情形
第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定 医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊 疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
病历的真伪判断
• 《民事诉讼证据若干规定》第70条：
一方当事人提出的的下列证据，对方 当事人提出异议但没有足够可以反驳的相 反证据，法院应当确认其证明力；书证原 件及核对无误的复制件……
手术同意书常见问题
手术同意书常见问题
• 内容千篇一律，缺乏针对性 • 使用专业术语或者英文缩写 • 语气冷漠、生硬，命令式 • 不合理风险：囊括危及生命健康的一切 • 被盗、被隐匿或者丢失
知情不同意及其应对
• 知情不同意是指病人、病人家属或其他法定 代理人,不同意院方对疾病的诊断措施或提出 的治疗方案等
• 知情不同意可分：部分不同意与全部不同意,
患方拒绝在病历上签字的处理
• 由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字 • 医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效？
– 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条：一 方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够 可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：……（2）书 证原件及核对无误的复制件。
问题和原因
疑难和死亡病例讨论不落实或流于形式 讨论数与实际数不符、内容缺乏
查房和会诊制度不落实 夜查房、总值班查房、会诊及时/有效性
团队自我纠错能力不高 诊疗主观性强、知识面窄、缺乏动态思维、缺
乏民主气氛
防范 措施
1 严把语言关口 避免“祸从口出”
• 恶语相向: • 说话随便： • 无效交流： • 承诺绝对：
6 落实核心制度—避免“根本过错”
• 病房管理制度； • 三级医师查房制度； • 住院病历书写制度； • 手术审批制度； • 术前讨论制度； • 会诊制度；
• 危重患者报告制度； • 病例讨论制度； • 死亡病历讨论制度； • 医师值班、交接班制度； • 医嘱制度； • 处方权制度；
7注重医院文化建设 提升个人全面素质
日常医疗活动中的法律风险与应对
----案例分析
●案例解析●
主要内容
•认识到现状 •尽可能防范 •积极地应对
医疗机构面临的风险
● 怎么样 怎 么 样
数量--持续增多 性质--日益恶化 索赔--数额畸高 方式--非理非法 影响--越来越大
日常医疗活动中的法律风险
问题和原因
？
诊断的及时性和准确性
治疗的适宜性和有效性
医患沟通是有效告知的前提
医患沟通的主体 • 全体医务人员
• 医方的相关人员； • 患者方面
需解决四个问题
• 未如实告知的法律责任； • 向谁告知； • 告知什么； • 怎样告知。
医疗告知不当与医疗纠纷
• 手术、特殊治疗、特殊检查的告知范围； • 告知不当的侵权责任； • 签字人的选择； • 特殊紧急情况之告知和同意方式； • 医务人员遇到患者（家属）不配合时如何规避； • 并发症与医疗损害的区别与处理结果；