护理不良事件安全警示教育培训课件
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护理不良事件警示教育课件
沟通技巧和团队协作能力培养
有效沟通技巧培训
教育护理人员掌握与患者、家属和同事沟通的技巧和方法，提高 沟通效率。
团队协作意识培养
强化护理人员的团队协作意识，鼓励其积极参与团队活动，共同 解决工作中遇到的问题。
应对冲突和压力管理
培训护理人员学会应对工作中的冲突和压力，保持积极的心态和 良好的工作状态。
02 护理安全流程规范
规范护理操作流程，减少护理过程中的安全隐患 。
03 护理安全培训与教育
定期开展护理安全培训，提高护理人员安全意识 ，防范不良事件发生。
护理风险评估与防范措施
01 护理风险评估
对患者进行全面评估，识别潜在的护理风险，制 定针对性防范措施。
02 高危患者管理
对高危患者进行重点管理，加强巡视和观察，确 保患者安全。
通过宣传栏、宣传册等多种形式宣传 护理安全文化，营造浓厚的安全氛围 。
04
护理人员素质提升与培训
护理人员职业道德教育
树立正确的职业价值观
01
强化护理人员的职业认同感，培养其对护理工作的热爱和敬业
精神。
遵守职业道德规范
02
教育护理人员遵守医德医风，尊重患者权益，保护患者隐私，
维护医疗秩序。
提高职业素养
案例三：压疮事件
原因分析 患者长期卧床且存在营养不良状况，增加了压疮发生的风险。
护理人员对患者皮肤状况评估不足且未及时采取预防措施。
案例三：压疮事件
• 医院床单位设置不合理且缺乏有效减压装置。
案例三：压疮事件
01
教训与启示
02 加强患者皮肤状况评估及压疮风险评估工 作。
03
对高风险患者采取针对性预防措施如定时 翻身、使用减压床垫等。
护理不良事件安全警示教育通用课件
通过对护理人员进行安全警示教育， 能够增强其安全意识，使其认识到工 作中的风险和隐患，从而更加注重安 全操作和患者安全。
安全警示教育有助于护理人员了解相 关法律法规和规章制度，明确自身职 责和义务，提高职业素养和责任心。
减少不良事件的发生
01
安全警示教育有助于护理人员及 时发现和纠正工作中的不安全因 素，减少不良事件的发生。
提高护理人员技能与素质
定期开展护理技能培训，提高护 理人员的技术水平，使其能够更 好地应对临床工作中的各种挑战。
加强护理人员的职业道德教育， 提高其责任心和职业素养，降低
因人为因素导致的不良事件。
建立完善的护理人员考核机制， 对护理人员的技能、素质和工作 表现进行全面评估，激励其不断
提升自身能力。
视频教育
总结词
通过观看安全警示教育视频，使护理人员更加直观地了解不良事件的风险和应对方法。
详细描述
制作一系列关于护理不良事件的视频，内容包括事件还原、原因分析、处理过程和结果 反馈等。视频中可以穿插专家讲解、模拟演示等内容，使护理人员更加深入地了解事件 的本质和应对方法。定期组织护理人员观看视频，并进行互动讨论，加深对安全警示教
加强患者与家属沟通
建立有效的沟通渠道，确保患者和家 属能够及时了解病情和治疗方案，提 高其对医疗服务的信任度和满意度。
关注患者和家属的心理健康，提供必 要的心理支持和疏导，缓解其焦虑和 紧张情绪，降低因心理因素导致的不 良事件。
加强健康教育，向患者和家属普及疾 病知识和护理技巧，提高其自我管理 和配合度。
护理不良事件安全警 示教育通用课件
• 护理不良事件概述 • 安全警示教育的重要评估 • 未来展望与改进建议
目录
PART 01
安全警示教育有助于护理人员了解相 关法律法规和规章制度，明确自身职 责和义务，提高职业素养和责任心。
减少不良事件的发生
01
安全警示教育有助于护理人员及 时发现和纠正工作中的不安全因 素，减少不良事件的发生。
提高护理人员技能与素质
定期开展护理技能培训，提高护 理人员的技术水平，使其能够更 好地应对临床工作中的各种挑战。
加强护理人员的职业道德教育， 提高其责任心和职业素养，降低
因人为因素导致的不良事件。
建立完善的护理人员考核机制， 对护理人员的技能、素质和工作 表现进行全面评估，激励其不断
提升自身能力。
视频教育
总结词
通过观看安全警示教育视频，使护理人员更加直观地了解不良事件的风险和应对方法。
详细描述
制作一系列关于护理不良事件的视频，内容包括事件还原、原因分析、处理过程和结果 反馈等。视频中可以穿插专家讲解、模拟演示等内容，使护理人员更加深入地了解事件 的本质和应对方法。定期组织护理人员观看视频，并进行互动讨论，加深对安全警示教
加强患者与家属沟通
建立有效的沟通渠道，确保患者和家 属能够及时了解病情和治疗方案，提 高其对医疗服务的信任度和满意度。
关注患者和家属的心理健康，提供必 要的心理支持和疏导，缓解其焦虑和 紧张情绪，降低因心理因素导致的不 良事件。
加强健康教育，向患者和家属普及疾 病知识和护理技巧，提高其自我管理 和配合度。
护理不良事件安全警 示教育通用课件
• 护理不良事件概述 • 安全警示教育的重要评估 • 未来展望与改进建议
目录
PART 01
护理不良事件培训PPT医学课件
“错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。”
“人们犯错误在所难免，意料之中， 即使是在最理想的组织里。”
美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统”
27
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
由于护理服务复杂性，多种因素影响护理 差错的发生率，即有人为因素，又有系统因 素。因此，当出现护理差错事件时，必须综 合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观 两种方法对护理差错事件进行分析和处理。
8
5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
【B】符合“C”，并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结
。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结
果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实 培训。 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
1
预想：应该注意的事项和可
能发生的问题。
2 预查：查岗位责任制，查制度
的落实，查存在的薄弱环节。
3
预防：制定防范措施，把潜在
危险消灭在萌芽状态。
36
护理不良事件的防范措施 二、工作中做到“四抓”
1 抓好对工作粗心马虎、服务态度差者的思想工作。
2 抓好对工作忙乱、易出现差错的环节。
）事件的知晓率大于90%。 【A】符合“B”，并 1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，
体现有持续改进过程。
7
5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 2.定期对护士进行安全警示教育。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
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请输入你的内容 请输入你的内容
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请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
护理不良事件的培训PPT课件
总值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
四、奖罚机制
1、科室鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，对积极上报者， 视情节轻重免于责罚。
2、上报医务管理办公室的不良事件对全院有警示及防范作用的，给 予奖励。
3、ห้องสมุดไป่ตู้按规定时间上报且有分析讨论、处理意见及防范改进措施的科 室，在每季度终末考核分内予奖励考核分2分/例。无讨论处理意见的 不给予奖励。
护理不良事件的培训
1.定义 2.分类 3.分级 4.原因分析 5.预防措施 6.上报
主要内容
护理不良事件的定义
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常 不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗 事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的 心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来 进行表述。
件报告单》上报医务管理办公室。
严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医
务管理办公室。由医务管理办公室核实结果后，上报分管院领导。护士长、
医务管理办公室 30分钟内启动护理不良事件处理程序。护士长于 6 小时内填
报《护理不良事件报告单》。
三、报告形式
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、
进。
预防措施
1 严格执行查对制度及无菌原则 2 加强各种药品管理 3 密切观察病情变化 4 做好健康教育 5 严格执行不良事件报告制度 6 提高医务人员综合素质
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
护理不良事件隐患信息报告制度与激励机制
不良事件警示教育课件
护理不良事件类型
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人 安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并 发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院 时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应；
护理不良事件类型
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或 医务人员带来的损害；
预防护理差错事故措施
• 10.学习相关护理法规, 了解护理工作中潜在的法律问题如 自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文 件等。了解病人和自己的权利, 有据可依, 有法可循。
• 11.护理人员积极调整心态, 合理安排作息时间, 减轻紧张 和焦虑, 提高承受各种压力的能力, 以积极乐观的心态做好 护理工作。
护理不良事件警示教育
主要内容
• 1.护理不良事件定义 • 2.护理不良事件类型 • 3.常见护理不良事件分类 • 4.发生护理不良事件原因 • 5.预防护理差错事故措施 • 6.科室不良事件分析
护理不良事件定义
• 护理不良事件是指在护理工作中, 不在计划中、未 预计到或通常不希望发生的事件, 常称为护理差错 和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致, 而是 由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长, 或离院时仍带有某种程度的失能, 分为可预防性不 良事件和不可预防性不良事件 。
规程 • 护士不严于职守, 责任心不强, 年轻护士缺
乏护理经验 • 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件
发生
预防护理差错事故措施
• 1. 严格执行护理三查八对制度。 • 2. 严格执行护理分级制度, 密切观察病情变化, 对老、幼、
昏迷病人按需要加防护栏,人应密切观察动态, 防止因 护理人员疏忽大意而发生以外。 • 3.定时检查各种急救药品、物品, 急救设备, 严格交接, 保 证功能良好齐全, 使抢救顺利进行。
护理不良事件培训PPT课件
加强团队协作与沟通
加强护理团队之间的协作与沟通，确保信息传递的准确性 和及时性。
提高护理人员之间的相互支持与配合，共同应对工作中的 挑战和问题。
CHAPTER
04
护理不良事件应对策略
及时报告与记录
及时报告
一旦发生护理不良事件，相关人 员应立即报告给上级管理者，不 得隐瞒或延迟报告。
详细记录
对护理不良事件的发生经过、涉 及人员、具体表现、处理措施和 结果等信息进行详细记录，为后 续分析提供依据。
CHAPTER 02
护理不良事件概述
定义与分类
定义
护理不良事件是指在护理过程中发生 的、不在计划内的、未预计到的或通 常不希望发生的事件，包括患者的跌 倒、用药错误、走失、窒息等。
分类
根据不良事件的性质和严重程度，可 分为严重不良事件、一般不良事件和 轻微不良事件。
发生原因
01
02
03
04
护理人员因素
制定改进措施
根据调查分析结果，制定针对性的改 进措施，加强培训和管理，避免类似 事件再次发生。
CHAPTER
05
案例分析
案例一：输液反应事件
总结词
未严格执行查对制度
详细描述
某护士在为患者进行输液操作时，未严格执行查对制度，导致为患者输错药液，引发输液反应。
案例二：给药错误事件
总结词：沟通不畅
详细描述：某护士在发放口服药时，与患者沟通不畅，导致患者误解服药剂量， 实际服用的药物剂量过大，引发不良反应。
紧急处理与救治
启动应急预案
根据护理不良事件的性质和严重程度，启动相应的应急预案，确保患者得到及时 有效的救治。
保持冷静与协作
护理人员应保持冷静，迅速采取有效措施，与其他医疗团队成员密切协作，共同 应对紧急情况。
不良事件警示教育护理课件
预防措施
制定预防措施
针对不同类型的不良事件， 制定相应的预防措施，如 制定操作规程、加强设备 维护等。
定期检查与评估
定期对预防措施进行评估 和检查，确保措施的有效 性和适用性。
及时调整与改进
根据实际情况及时调整和 改进预防措施，以适应新 的风险和挑战。
管理制度
建立不良事件报告制度
强化监督与管理
建立完善的不良事件报告制度，鼓励 医护人员及时上报不良事件。
加强对不良事件的监督与管理，确保 管理制度得到有效执行。
严格责任追究
对不良事件进行严格责任追究，依法 依规处理相关责任人。
培训与教育
加强培训与教育
针对医护人员开展不良事件警示 教育，提高医护人员的风险意识
和应对能力。
定期组织培训
定期组织医护人员参加相关培训， 提高其专业素养和技能水平。
鼓励交流与分享
不良事件警示教育护理课件
目 录
• 不良事件概述 • 常见不良事件案例分析 • 不良事件预防与管理 • 不良事件应对与处理 • 警示教育的重要性与实践 • 总结与展望
contents
01
不良事件概述
定义与分类
定义
不良事件是指在医疗护理过程中 发生的意外事件，可能导致患者 伤害或死亡。
分类
根据事件的性质和影响程度，不 良事件可分为严重不良事件、一 般不良事件和轻微不良事件。
详细描述
通过案例分析，强调护理人员在工作中的自律性和独立性，促使他们在无人监督的情况下也能自觉遵守操作规程。
强化责任意识
总结词
通过不良事件警示教育，强化护理人员的责任意识，明确自身在保障患者安全中的重要 角色。
详细描述
强调护理人员对患者安全的负责态度，使他们意识到任何疏忽都可能对患者的生命健康 造成威胁，从而更加认真地对待工作。
最新医院护理安全警示教育培训PPTPPT32页课件
11.不要为任何人注射来源不明的药物。12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数”。14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超15ml。15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
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非计划性拔管整改及预防措施
➢加强人员培训 ➢制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理， 加强护患沟通，及早预防拔管 ➢及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检 查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度， 加强病人监测，针对性的方案制定 ➢合理选择固定工具及方法，制定标准 ➢对烦躁患者做好镇静、约束
发生严重的不良事件后，要积极 采取补救措施，各种有关记录、 检查报告及造成事故的药品、物 品、器械均英妥善保管，不得擅
自涂改、销毁，以备鉴定。
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2017年护理不良事件截止10月上报
26例
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上过的药都勾了！
防止遗 忘性错 误
1床伯伯，请问您 叫什么名字？
勤整理，对起 来方便。（6S)
防止 混乱 中出错
防止患者 身份错误
一个人上班， 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
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下面这些好习惯你能做到吗？
工作责 任心不 强、偷 懒
经验性 错误
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1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
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下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
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细节决定品质，细节决定成败
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加强关键问题的管理
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排 名 前 三
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跌倒/坠床典型案例分析
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跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
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跌倒∕坠床整改及防范措施
➢重视重点人群（ ＞60岁） ➢开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为， 提高患者依从性 ➢加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进 行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌 倒发生率
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➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
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护理不良事件原因分析
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跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
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跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
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非计划性拔管分析
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护理不良事件管理制度
坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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护理不良事件定义
（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患 者等方面原因导或者患者伤害的事件
（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不 在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件， 包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、 误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常 的护理意外事件
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查对不严分析
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找找下面这些坏习惯我有吗？
今天医嘱只对新病人 的，老病题。
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护理不良事件的分级
➢0级：事件在执行前被制止
➢Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢加强人员培训 ➢制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理， 加强护患沟通，及早预防拔管 ➢及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检 查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度， 加强病人监测，针对性的方案制定 ➢合理选择固定工具及方法，制定标准 ➢对烦躁患者做好镇静、约束
发生严重的不良事件后，要积极 采取补救措施，各种有关记录、 检查报告及造成事故的药品、物 品、器械均英妥善保管，不得擅
自涂改、销毁，以备鉴定。
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2017年护理不良事件截止10月上报
26例
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上过的药都勾了！
防止遗 忘性错 误
1床伯伯，请问您 叫什么名字？
勤整理，对起 来方便。（6S)
防止 混乱 中出错
防止患者 身份错误
一个人上班， 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
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下面这些好习惯你能做到吗？
工作责 任心不 强、偷 懒
经验性 错误
找找下面这些坏习惯我有吗？ 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
下面这些好习惯你能做到吗？ 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
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细节决定品质，细节决定成败
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加强关键问题的管理
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排 名 前 三
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跌倒/坠床典型案例分析
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跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
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跌倒∕坠床整改及防范措施
➢重视重点人群（ ＞60岁） ➢开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为， 提高患者依从性 ➢加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进 行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌 倒发生率
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➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
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护理不良事件原因分析
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跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
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跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
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非计划性拔管分析
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护理不良事件管理制度
坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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护理不良事件定义
（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患 者等方面原因导或者患者伤害的事件
（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不 在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件， 包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、 误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常 的护理意外事件
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查对不严分析
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找找下面这些坏习惯我有吗？
今天医嘱只对新病人 的，老病题。
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护理不良事件的分级
➢0级：事件在执行前被制止
➢Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理