1自然人股东董事监事高级管理人员调查表

自然人股东（持股5%以上）、董事、监事、高级管理人员

情况调查表

因绍兴漓铁隧道有限公司（以下简称“漓铁隧道”）申请在全国中小企业股份转让系统挂牌（“本次挂牌”）需要，鉴于您（姓名）是□自然人股东（持股5%以上）□董事□监事□高管湖南纲维律师事务所现特向您核查以下情况，请您如实填写本情况表并提供有关资料。如您提供的资料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请您签名确认，并对原件扫描或拍照一并提交。

1、请您填写以下基本信息，并提供您现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等）。

姓名曾用名

性别出生日期

国籍民族

公民身份号码

身份证上登记住址

现住址

长期境外居留权

联系电话及邮箱

教育经历（从最高学历开始）

起止时间学校名称所学专业学位学历

工作简历

任职期间工作单位职务

关系密切的近亲属基本信息

包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18 周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母，如果去世，请填写基本信息，备注已去世。

称谓姓名公民身份号码工作单位职务婚

否

是否持有漓铁

隧道股权

2、您取得漓铁隧道股权的资金来源情况（请在括号内打“√”表示，下同）：

（1）均来源于自有资金（）

（2）均来源于借款（）

借款金额：借款人姓名/名称：

是否已返还：是（）否（）

（3）来源于自有资金及向其他人借款（）

其中：自有资金额：

借款金额：借款人姓名/名称：

是否已返还：是（）否（）

（4）请被调查人就自己的收入来源情况作出说明，以上资金来源方式如存在借款的，请提供借款合同、借据、收款凭证、还款凭证等资料。

3、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在权属纠纷或潜在纠纷？

是（）否（）

若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关资料。

4、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？

是（）否（）

若是，请说明具体情况，并提供股权质押合同及其担保的主债务合同、股权质押登记证明及其他相关材料。

5、您目前直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否为自有股权？

是（）否（）

若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有漓铁隧道的股权，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关材料。

6、您是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人直接或间接持有漓铁隧道的股权的情形？

是（）否（）

若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。

7、目前，您是否投资控股、参股除漓铁隧道以外的其他企业或者经济组织？

是（）否（）

若是，请您如实填写下表：

您投资控股、参股的企业或经济组织名称

该单位经营范围

（或主营业务、主营产品）

您的持股比例

注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。

8、目前，与您关系密切的家庭成员（包括您的配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母）是否投资控股、参股漓铁隧道及其他企业或经济组织？是否在工作单位以外的其他企业或经济组织担任董事、高级管理人员？

是（）否（）

若是，请您如实填写下表：

家庭成员姓名与您的

关系

所投资或担任董事、高级管理

人员的企业或经济组织名称

该单位的

主营业务

该家庭成员的持

股比例/担任职务

注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。

9、您与漓铁隧道的其他直接或间接持股自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心技术人员之间，是否存在亲属关系（指配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等亲属关系，下同）、关联关系、委托持股、信托持股或其他利益安排？

是（）否（）

若是，则具体亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或利益安排的具体情况为：

姓名与您的关系持有漓铁隧道股份的股份

数

在漓铁隧道担任的职务

10、目前，您是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？

是（）否（）

若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关资料（包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚决定等）。

11、您与漓铁隧道最近两年的前十大客户、供应商或其控股股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员，以及上述人员的近亲属是否存在亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或其他利益安排？

是（）否（）

若是，则具体亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或利益安排