急性重症心肌炎医学PPT

急性重症心肌炎的护理
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心肌炎可分为： 感染性（由细菌、病毒、螺旋体
原虫等感染所致）。 非感染性（过敏、变态反应及理化因素
或药物如阿霉素所致的心肌炎等） 近年来病毒性心肌炎发病率逐年增多。不 但能引起急性心功能不全,而且有可能慢 性演变成扩张性心肌病。
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定义
病毒性心肌炎（viral myocarditis）是指 嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异间 性炎症为主要病变的心肌炎。 ❖ 包括：无症状的心肌局灶性炎症,
重症病毒性心肌炎的早期识别
❖ 猝死型 生前很难作出诊断，但部分病例病常 前有过度劳累的病史，有些尚有上感或消化道 感染的病史，有些患儿可出现某些神经精神方 面的改变，部分患儿心脏骤停前有烦躁不安、 恐惧、心悸、凝视等先兆症状，要注意识别。
重症病毒性心肌炎的早期识别
❖ 心源性休克型
A. 神志的明显变化 B. 肛指（趾）温差大于6度 休克早期的指征 C. 皮肤湿冷 D. 脉搏细弱，心率增快是休克的最早表现之一 E. 收缩压正常或下降伴脉压差缩小，一般小于2.66kPa（20mmHg） F. 肺水肿出现 G. 尿量下降 H. PaO2小于8.0kPa（60mmHg），或SatO2小于90% I. 反复血气分析发现难以纠正的严重酸中毒
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病因及发病机制
嗜心肌性病毒 （30余种）： 柯萨奇B组病毒 30-50% 、孤儿 病毒、脊髓灰质 炎病毒等。
患者感染病毒后, 不是100%均发病, 如遇合适的条件 因子,则心肌炎 易发病。
❖病毒直接作用 对心脏的损害
❖T细胞介导的免 疫作用：心肌损 害和微血管损伤 （损伤心脏结构 和功能）
临床诊断标准
中
型
病理 多数呈灶性心肌炎，心肌间质炎细胞浸润，内膜
下心肌病变较心肌中带和外带重，可见心肌纤维变性坏死。
症状 起病急，乏力突出，年长儿常诉心前区痛，可伴
恶心、呕吐，多数有充血性心衰。
体征
心率快或慢，或心律不齐；烦躁、口周青、手足
凉、出冷汗；心脏可稍大，心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音，
可有奔马律和/或各种心律失常；血压低、脉压差低、肝增大，
肺部可有罗音 。
重型
病理 病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。
症状 呈爆发型，起病1~2日内出现心功能不全或突发心源性休
克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困 难、大汗淋漓、皮肤湿冷；小婴儿则拒食、阵阵烦躁、软弱无力、手 足凉、呼吸困难。
体征 面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低
---1999年制订
急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征 心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一） 心电图改变： 以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、 aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻 滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或 并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压 （新生儿除外）及异常Q波。 CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性。
病毒性心肌炎分期
❖ 急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多
变，一般病程在半年之内；
❖ 迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延
不愈，病程多在半年以上；
❖ 慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律
失常，病情时轻时重，病程在1年以上
小儿重症病毒性心肌炎
病毒性心肌炎分型
轻型 中型 重型
小儿重症病毒性心肌炎
使用起搏器。
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护理措施 心力衰竭的抢救及护理
❖ 急性左心衰时取半卧位或端坐位，高流量氧气吸入 ❖ 迅速建立2-3条静脉通路，保证药物及时准确进入严格控制输
液的量及滴速，应避免短时间内输入大剂量液体诱发心衰 ❖ 严密观察意识、生命体征、四肢末端皮肤的色泽温度、尿量 ❖ 避免诱发心力衰竭的因素：呼吸道感染、情绪激动、用力排便、
该类型在重症心肌炎中较常见。 突出的表现为心脏扩大。 心脏功能减退 心率增快、心脏增大、奔马律等 肺循环淤血 呼吸急促、呛咳、阵发性呼困、肺水肿等 体循环淤血 肝进行性肿大伴压痛等
反复阿斯发作型
突出表现为阿斯发作，表现为急起而短暂的意识丧失， 晕厥，并伴抽搐、面苍、紫绀等。多为严重心律失常 引起，其常见类型有： A. 缓慢型心律失常 包括窦房传导阻滞（III度窦房传 导 阻 滞 、 窦 性 静 止 等 ） AVB（II 度 II 型 AVB、 高 度 AVB、 III度AVB）、束支传导阻滞（三束支传导阻滞）。 B. 快速性心律失常 SVT、PVST、室颤、室扑、房颤、 房扑等。
病原学诊断标准
确诊指标： 自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心
包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒 引起：分离到病毒、用病毒核酸探针查到病毒核酸、 特异性病毒抗体阳性。
病原学诊断标准
参考依据: 有以下之一者结合临床表现可考虑心肌 炎系病毒引起： A. 自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且 恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或 降低4倍以上； B. 病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性； C. 用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。
❖ 2、病原学检查：血清柯 萨奇病毒IgM抗体滴度明 显增高，心内膜心肌活 检有助病原学检查
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实验室及其他检查
❖ 3、X线检查：有时心影扩大
❖ 4、心电图：多有ST—T改变， R波降低， 病理性Q波以及各种心律失常，特别是房室 传导阻滞和室性早搏。 （室性心律失常）
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治疗要点
❖ 1.一般治疗 以充分休息、对症治疗为主 急性期卧床休息不少于3个月，6--9个月 可考虑恢复部分或全部轻体力工作。 如有心脏增大者，卧床休息应延长至心胸 比率接近正常后，再开始有计划地活动。 心力衰竭者应完全卧床
或测不出；心音钝、心尖部S1几乎听不到，可出现SM、奔马律、心 动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有罗音，肝常迅速增大，可出 现急性左心衰、肺水肿 。
重型病毒性心肌炎的临床类型
分型 猝死型（爆发型） 心源性休克型 急性心力衰竭型 反复阿斯发作型
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临床表现
❖ 1、病毒感染症状：约半数病人发病前1-3周 出现感冒症状或消化道症状。
心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。
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急性重症心肌炎是一种危及生命的感染性 疾病，常表现为猝死、心律失常、心源性 休克、心力衰竭、心包炎等，可累及脑、 肾、肝等脏器，急性期死亡率较高（70%-80%），其发生与急性广泛性严重心肌损伤有 关，甚至引起全心脏壁通透性坏死。 因病情凶险、预后差，亦有人称之为暴 发性心肌炎。
❖ 观察有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张及水肿 肺部湿罗音等心功能不全的表现，准确记录24 小时出入量，注意电解质平衡。
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护理措施 病情观察
❖ 严密心电监护，监测心率、心律、血 压、Sao2的变化，如出现室性心律失 常、窦性停搏、和房室传导阻滞，尤 其是Ⅱ度Ⅱ型AVB、Ⅲ度AVB， 立即报告医生，并积极配合 抢救。
感染期和感染4天内,开始使用可有效的抑 制病毒复制,减轻心肌损伤,但后期无效。 也可采用黄芪、牛磺酸、辅酶Q10等中西 医结合治疗。 现证明多种免疫调解剂治疗有效，如胸腺 素、干扰素等。重症患者可使用激素治疗。
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护理措施 休息与活动
❖ 急性期应绝对卧床（3个月） ❖ 恢复期可逐渐增加活动量（6个月） ❖ 避免剧烈运动或重体力劳动、妊娠（ 6个月
小儿重症病毒性心肌炎
重症病毒性心肌炎的早期识别
❖ 严重心衰型 识别较为容易 ❖ 阿斯发作型 识别最关键的是要想到可能为
心律失常的发生，不要和癫痫混淆而贻误病情； 若能想到心源性因素仔细听诊、及时做心电图检 查或行心电监护则诊断即可明了 。
小儿重症病毒性心肌炎
实验室及其他检查
❖ 1、血液生化检查：血沉 增快、C反应蛋白增加、 急性期或心肌炎活动期 心肌肌酸激酶（CK-MB）、 肌钙蛋白T、肌钙蛋白I 增高
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护理措施 用药护理
❖ 使用洋地黄者应注意观察有无洋地黄中 的表现。
❖ 使用大剂量的维生素C者应注意保护血 管。
❖ 使用糖皮质激素者，要严密观察血压、 观察有无消化性溃疡及穿孔、出血等。
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护理措施 排泄的护理
❖ 由于长期卧床、进食少、体虚乏力等原 因，易造成排便困难，可根据病情进行 饮食指导、按摩腹部，讲解用力排便的
❖ 病毒性心肌炎病人可见与发热程度不平行的 心动过速，各种心律失常、心功能障碍，甚 至室颤、猝死等。
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猝死型（爆发型）
多在起病后24h内突然出现意识丧失而死亡，多在未得到 明确诊断前死亡，有的患者全身感染症状不明显，常在活动 时突然发生猝死。 小于1岁者临床多诊断为婴儿猝死综合症，大于1岁者诊断 为心脏性猝死，而诊为VM者均为死后的病理诊断。 病理 为弥漫性心肌炎改变，或广泛的心肌坏死，或心 肌传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改变，有些 甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。
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预后
❖ 绝大数病人经过适当治疗后能痊愈 ❖ 少数病人在急性期可因严重心律失常、急性心力衰
竭或心源性休克而死亡 ❖ 10%--20%的病人形成慢性心肌炎 ❖ 一小部分发展为扩张型心肌病，死亡率高
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治疗要点
❖ 2.营养心肌及抗氧化治疗 在心肌炎的急性期采用自由基清除剂, 维生素C(Vitc)、辅酶Q10、VitE等治 疗。
❖ 3.心律失常的治疗 心律失常者按心律失常类型选用药物。 完全性房室传导阻滞者，可考虑使用 临时起搏器。
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治疗要点
❖ 4.抗病毒治疗 ❖ 国外动物实验表明,在疾病早期,尤其是在
轻型
病理 镜下要找几个视野方能发现病灶，心肌间质的炎细
胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性 坏死少见。
症状 以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸