22 医疗机构分类登记审批表
医疗机构评审信息表.doc
医疗机构评审信息表
事项名称
医疗机构审批（设置、执业登记、校验、变更）
事项编码
事项类别
医疗机构审批
职权类型ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
行政审批类
办理类型
承诺件
是否纳入
政府购买服务
是
办理主体
大武口区卫生和计划生育局
申请主体
大武口辖区申请设置医疗机构单位或者个人、已审批的医疗机构床位不满100张的医疗机构，申请校验和改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位等
在线办理链接
注：1.进驻政务服务大厅的每项公共服务事项均需填写本表。
2.本表与附件4配套使用。
D《医疗机构执业许可证》副本原件。
3）增设诊疗科目
A业务用房的平面图及产权证明；
B拟设诊疗科目医护人员执业证书复印件；其他卫生技术人员上岗证复印件；
C与拟设诊疗科目相应的设备清单。
D《医疗机构执业许可证》副本原件。
4）变更医疗机构名称
A相关批准文件；
B《医疗机构执业许可证》副本原件。
5）变更床位（牙椅）数。
服务表格
审批设置医疗机构提交服务表格：《医疗机构申请执业登记注册书》
审批医疗机构变更提交服务表格：《医疗机构变更执业登记注册书》
年度校验提交服务表格：《医疗机构校验申请书》
收费依据和标准
无
法定期限
审批设置医疗机构、医疗机构申请变更是45个工作日，年度校验30个工作日
承诺期限
审批设置医疗机构、医疗机构申请变更是 30 个工作日，年度校验30个工作日
A法定代表人任职证明；
B法定代表人签字表；
C医疗机构人事主管部门任免文件；
D法定代表人《医师资格证书》、《医师执业证书》、专业技术资格证书复印件；
北京市卫生和计划生育委员会、北京市中医管理局关于印发《北京市医疗机构许可管理办法》的通知
北京市卫生和计划生育委员会、北京市中医管理局关于印发《北京市医疗机构许可管理办法》的通知文章属性•【制定机关】北京市卫生和计划生育委员会,北京市中医管理局•【公布日期】2014.06.25•【字号】京卫医政字[2014]100号•【施行日期】2014.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗机构与医师正文北京市卫生和计划生育委员会、北京市中医管理局关于印发《北京市医疗机构许可管理办法》的通知（京卫医政字[2014]100号）各区县卫生局，各有关医疗机构：《北京市医疗机构许可管理办法》已于2014年6月18日经北京市卫生和计划生育委员会第5次委主任办公会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
北京市卫生和计划生育委员会北京市中医管理局2014年6月25日北京市医疗机构许可管理办法第一章总则第一条为规范和加强我市医疗机构许可管理工作，依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》（原卫生部、外经贸部令第11号）、《香港和澳门服务提供者在内地设立独资医院管理暂行办法》（卫医政发〔2010〕109号）、《北京市发展中医条例》和《北京市人民政府办公厅印发关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构若干政策的通知》（京政办发〔2012〕35号）等有关法规规定，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内医疗机构的许可工作。
第三条市和区县卫生计生（含中医）行政部门依照本办法和国家有关规定实施医疗机构许可工作。
许可工作应当遵循公开、公平、公正的原则。
第四条本市鼓励社会资本举办医疗机构，优先支持举办非营利性医疗机构。
鼓励社会资本举办中医类别医院、康复医院、护理院及特色专科医院。
鼓励有资质人员依法开办个体诊所。
第二章设置审批第五条市和区县卫生计生行政部门应当根据行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划并向社会公示。
医疗机构名称申请核定表范文
医疗机构名称申请核定表范文英文回答：Medical Institution Name Application and Approval Form.1. Name of the Medical Institution: [Insert Name]2. Type of Medical Institution: [Insert Type] (e.g., hospital, clinic, diagnostic center)。
3. Location of the Medical Institution: [Insert Address]4. Contact Information:Phone Number: [Insert Phone Number]Email Address: [Insert Email Address]5. Purpose of the Medical Institution:The purpose of the medical institution is to provide quality healthcare services to the community. We aim to offer comprehensive medical care, including diagnosis, treatment, and prevention of diseases.6. Target Population:Our medical institution aims to serve the entire community, regardless of age, gender, or socio-economic background. We strive to provide accessible and affordable healthcare services to all individuals in need.7. Medical Specialties Offered:Our medical institution offers a wide range of medical specialties, including but not limited to:Internal Medicine.Pediatrics.Obstetrics and Gynecology.Surgery.Orthopedics.Cardiology.Dermatology.Neurology.8. Facilities and Equipment:Our medical institution is equipped with state-of-the-art facilities and medical equipment to ensure accurate diagnosis and effective treatment. We have modern operation theaters, diagnostic laboratories, imaging centers, and emergency care units.9. Medical Staff:Our medical institution boasts a team of highlyqualified and experienced medical professionals, including doctors, nurses, technicians, and support staff. All our staff members are committed to providing excellent medical care and ensuring patient satisfaction.10. Legal and Regulatory Compliance:We understand the importance of complying with all legal and regulatory requirements in the healthcare industry. Our medical institution adheres to all applicable laws, regulations, and standards to ensure patient safety and confidentiality.11. Conclusion:We believe that our medical institution, with its dedicated staff, advanced facilities, and comprehensive medical services, will make a significant contribution to the healthcare sector. We are committed to promoting health and well-being in our community.中文回答：医疗机构名称申请核定表。
山东省医疗机构申请执业登记注册书
登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
二、封面填写要求：5、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人，填写名称需与印章一致。
6、组建负责人：指医疗机构现任负责人。
7、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
8、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。
9、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、附表5-2医疗机构简况填写要求：10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。
11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
14、服务对象：填写要求同11。
15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
四、附表5-3诊疗科目填写要求：21、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
医疗机构执执业登记申请提交材料
医疗机构执执业登记申请提交材料申请医疗机构执业登记注册须知（100张床位以下）审批程序：受理一审核一审定需提交材料目录（钢笔或者签字笔填写，复印件用a4纸）:1、《医疗机构申请执业登记注册书》；2、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；3、《医疗机构分类登记审批表》；4、资信证明或者由注册会计师事务所或者审计事务所出具的《验资报告》；5、医疗机构法定代表人签字表、任职证明及不在公职的证明（医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构要紧负责人情况，提交设置单位的《组织机构代码证》与《法人代码证书》或者《企业法人营业执照》；6、医疗机构要紧负责人签字表、任职证明及不在公职的证明；7、医疗机构医务人员名录及身份证明、毕业证书、资格证书、执业证书、职称证书、退休证明的a4纸复印件或者档案存放人才中心证明（实地验收时提交原件）；8、医疗机构用房产权证明或者使用证明；9、医疗机构建筑设计平面图；10、医疗机构规章制度目录；11、药品种类清单（门诊部以下）；12、收费价目表；13、设有医学影像科（如：x线诊断专业、ct诊断专业等）医疗机构需提交《放射诊疗许可证》正、副本复印件或者区卫生监督所出具的《建设工程竣工卫生验收认可书》；14、医疗废物转运协议或者代收协议；15、工商部门的《名称预先核准通知书》原件与a4纸复印件；16、医疗机构方位图；17、环保部门验收合格证明性文件（如环保部门出具的《关于对***工程环境影响报告表的批复》）；18、医疗机构类别为医院，须提交公安消防部门出具的建筑工程消防验收意见书。
其他医疗机构务必有消防设施并符合消防有关要求。
19、开展医疗美容科目的需提交开展的医疗美容工程备案。
20、开展健康体检科目的需提交健康体检工程目录备案。
21、卫生行政部门规定提交的其他材料。
期限。
材料齐全，符合法定形式。
医疗机构变更申请表
医疗机构变更申请表医疗机构变更申请表
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)登记号（医疗机构代码）法定代表人(章)(主要负责人)
申请日期年月日批准文号字( )第号
湖南省卫生和计划生育委员会制
2.申请变更登记事项
项目:
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
类别
服务对象
服务方式
原核准登记事项:
诊疗科目
床位(牙椅)
3.备注
提交文件、证件及上级主管部门意见:
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人(主要负责人)签字: 年月日医疗机构地址:
邮编:
联系人:
电话:
上级主管部门签署意见年月日(章)
4.设置地的区(县)卫生和计划生育局意见
年月日(章)
5.受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号:
受理人员意见签字: 年月日
审查(调查、核实)人员意见签字: 年月日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况:
登记号(医疗机构代码)
核准日期
领证人签字
联系地址
发证人签字
领证日期
电话
发证日期
6.登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录: 记录人签字: 年月日
7.核准变更登记事项
登记号:
核准变更后登记事项:
名称
地址
法定代表人(主要负责人) 类别
服务对象
服务方式
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人意见
主管领导意见
局长核批签字: 年月日
签字: 年月日。
申请设置个体诊所指南
铜梁区申请设置个体诊所设置指南一、设置条件（一）人员条件：需1名取得执业医师资格、经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满5年的，可以申请个体行医。
同时配备1名注册护士。
（二）符合诊所基本标准（见附件1）。
（三）规划要求：个体诊所设置不受规划限制，机构拟选址原则周围500米内无同类医疗机构。
（四）有下列情形之一，不得申办医疗机构：1.不能独立承担民事责任的单位；2.正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；3.医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；4.发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；5.因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；6.被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；7.省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。
二、申请时需提交的资料1.设置医疗机构申请书（见附件2）；2.可研报告：按《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）明确的格式，但可简化内容；3.业务用房的所有权证明或租赁协议；业务用房平面图以及机构平面布局设计图。
4.医疗机构分类设置申请表（见附件3）；5.名称预先核准通知书（由所在地工商部门提供）；6.申请人不在职证明，退休人员需提供正常退休证明；7.申请人上一周期医师定期考核合格证明；中断执业2年以上的须提供二级以上医院（临床类别指定在区人民医院进修，中医类别在区中医院进修）6个月以上的进修考核合格证明（包括：培训计划、每月科主任考评记录、培训结束考试试卷原件及复印件）。
8.申办医师身份证、学历证、医师资格证、医师执业证复印件，护士人员身份证、学历证、执业证书复印件，医护人员近6个月内的健康体检证明或健康证复印件。
三、执业登记需提供的资料1.《医疗机构申请执业登记注册书》（见附件4）；2.《设置医疗机构批准书》；3.医疗机构用房产权证明或者使用证明；4.医疗机构建筑设计平面图；5.验资证明、资产评估报告；6.医疗机构规章制度；7.医疗机构法定代表人和主要负责人以及各科室负责人名录；8.与开展业务相适应的专业卫生技术人员有关资格证书、执业证书和聘用合同的原件及复印件；9.与开展业务相适应并符合规定的设施、设备名录清单或购买合同；10.消毒供应设施配置和医疗废弃物、污水处理的处置方案；11.法律法规规定的其它材料（如环保部门验收合格证明；消防部门验收合格证明等）。
医疗机构分级管理评定标准及申请表
3分
具体指标详见市合管办相关文件及规定
11、住院管理：积极开展支付方式改革，“五大目标管理”控制在范围内。出院带药执行处方规定，一般急性疾病和慢性疾病出院带药分别不超过 3和 7天用量，品种和数量适当。
抽查病历，统计日常报表及信息管理系统资料。
15分
具体指标详见市合管办相关文件及规定
听取汇报，查阅有关文件资料及会议记录，查看现场。
3分
2、配合管理:按要求报送各类报表及相关资料,积极配合管理经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督,及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料,及时反馈需调查问题的处理结果,按要求参加管理经办机构组织的会议以及培训。
查看日常报表资料，通过各级经办机构了解。
3分
3、便民医疗服务：在显要位置悬挂“新农合定点医疗机构”标牌，设置新农合政策宣传栏和新农合报销结算窗口等，公布参合患者就诊流程、报销流程、报销比例及各种收费项目和价格，有专人负责新农合政策咨询及意见投诉，公布咨询和投诉电话，对投诉问题及时调查处理，并及时反馈。
听取汇报，查阅有关文件资料，查看现场。
附件(fùjiàn)1：
新农合定点医疗机构分级管理等级评定(píngdìng)标准
序号
评审项目
主 要 内 容
评审办法
分值
备 注
1
基础管理(10)
1、组织体系及制度建设：实行“院领导负责制”，明确一名院领导具体负责新农合相关管理与协调工作，设置新农合管理职能科室，配备专职管理人员和工作人员，有专门的办公场地和办公设施。并根据新农合政策制定各项配套规章及履行协议的具体措施。
抽查病历资料，通过各级经办机构了解。
6分
6、充分保障参合患者知情权:按照规定为参合患者提供门诊、住院费用结算清单和住院费用一日清单、入院证明、出院小结、发票等资料；建立自费项目参合患者知情签字确认制度。
设置医疗机构申请资料
设置医疗机构申请书被申请机关: 市卫生局设置单位（人）：填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构名称申请核定表卫字( )第号医疗机构分类登记审批表编号：填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷设置医疗机构审核意见表设置可行性研究报告一、申请单位：法人代表：年龄：身份证号码：福州市卫生局:为了继承和发展中医药学,保障和促进中医药事业的发展,响应国家大力发扬祖国传统中医中药的卫生方针,造福于福州地区广大群众的健康。
中医药是中华民族优秀的传统文化，是我国卫生事业的重要组成部分，是我国医学科学的特色。
作为传统医药，在治疗常见病、多发病和疑难病方面具有自己的优势。
中医药在我国卫生事业发展中具有重要的地位，受到党和政府的高度重视。
继承和发展中医医学，增进以中医中药为载体的国内国际交流合作，推动中医中药事业的不断发展，拟在无锡滨湖区筹建锦医堂中医门诊部。
本门诊旨在继承和发展中华中医药的学术经验，团结和组织国内各中医及高级职称中医药人员，最大限度地发挥他们的聪明才智，为福州乃至全国的中医药学术研究、学术交流服务，并本着质量第一、病人第一、服务第一、信誉第一的宗旨，以高质量、高水平的中医及中西医结合的医疗技术，为无锡地区及周边地区广大群众提供一流的医疗保健服务。
医疗机构设置流程(包含卫生审批和工商注册)
1、工商局网站进行名称登记。
准备：确定投资人、投资金额、名称、选定准确地址,申请设置人为自然人的,必须以设置人的名义进行登记并领取核名书。
网登提交后5-7 个工作日可确定是否通过受理—审核--审定： <钢笔或者签字笔填写或者打印,所有材料均需设置人签字或者盖章,复印件用A4 纸,需注明原件与复印件内容一致>：一、通用材料：1、《行政许可申请表》〔附表1；2、《授权委托书》〔附表2 申请人委托代理人办理须出具《授权委托书》及受委托人〔办事人身份证明原件及A4 纸复印件。
委托内容发生变更的,应重新授权委托。
3、《设置医疗机构申请书》〔附表3A4 纸正反面打印；4、《设置可行性研究报告》〔附件①；5、《选址报告》〔附件②；6、建造设计平面图〔按比例绘制,标明房间长度、宽度、面积、用途、室内物品摆放等；7、方位图〔网上截图,不能手工绘制,应图文并茂,标明地理位置及显著地标,农村地区应详细具体,附房屋及周边彩色照片8、申请设置单位的资信证明〔附表4 或者设置申请人的银行存款证明的原件及A4 纸复印件；9、工商部门的《企业名称预先核准通知书》〔有效期内原件及A4 纸复印件；10、设置申请人符合申请条件的声明〔包含法人单位和个人不属于《医疗机构管理条例实施细则》第十二条〔附件③所列情形的声明〔附表4；11、所在地区居委会〔农村地区为村委会和乡政府或者物业管理部门〔须征得业主委员会允许出具的医疗机构设置意见。
12、医疗机构用房产权证明、租赁协议及使用证明〔经营场所使用证明、房屋租赁合同或者无偿使用协议的原件及A4 纸复印件；13、消防合格证明原件及A4 纸复印件〔房屋的大消防。
二、其他材料：1、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的,必须提交由各方共同签署的协议书和合法身份证明的原件及A4 纸复印件；2、由法人单位设置的医疗机构同时提交设置单位的《营业执照》或者《法人代码证书》、《中华人民XX 国组织机构代码证》副本原件及A4 纸复印件〔加盖公章。
设置医疗机构申请审批表(一)
□急诊医学科□康复医学科□麻醉科□医学检验科□病理科
□医学影像科□中医科□中西医结合科
服务方式
□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他：
法定代表人
姓名
性别
出生日期年Leabharlann 日职称学历专业
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
投资总额
申请性质
□非营利性□营利性
设置医疗机构申请审批表
申请单位（人）
申请日期
年月日
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
类别
□医院□门诊部□诊所□卫生所□卫生服务站□其它：
名称
服务对象
□社会□内部
所有制形式
□全民□集体□私人□中外合资合作□其他：
医疗机构地址
联系电话
诊疗科目
□预防保健科□全科医疗科□内科□外科□妇产科□妇女保健科
提交文件目录:
□设置医疗机构可行性研究报告。
□设置申请单位的有效证件（工商执照等）及申请人的身份证、有效的资格证书或学历证书。
□申请单位或申请个人资信证明。
设置单位（人）：签字盖章
受理意见：
年月日
审查意见：
年月日
分管领导意见：
年月日
主管领导核批意见：
年月日
注：填报时请在相应栏目的□内划“√”。
设置医疗机构申请书(范本)
设置医疗机构申请书被申请单位（人）：设置单位（人）（章）年月日设置可行性研究报告目录第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称xxxxxxxxxxxxx1.2申请单位基本情况◆◆第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况2.2xxx市经济发展情况2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测3.1医疗机构现状分析3.2医疗机构发展趋势分析3.3需求预测第四章项目概况4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径◆名称：xxxxxxxxxx◆选址：xxxxxxxxxxx◆功能：xxxxxxxxxx◆任务：xxxxxx◆服务半径：xxxxx4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响第五章环境保护xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见5.1环境保护依据及标准（1）、《中华人民共和国环境保护法》（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996；（4）、《医疗废物管理条例》（5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》遵循“三同时”原则进行同步设计，对主要污染源和污染物进行控制和治理。
5.2主要污染源、污染物及其治理（1）医疗、检验废弃物及放射性污染的治理在医疗、检验等过程中有医用材料、废渣、报废胶片、中药渣、纸张等废弃物产生，采用集中收集后送xxx市医疗废弃物处理中心统一填埋，对有传染病源的污染物单独集中隔离，根据不同的传染源采用压力蒸汽灭菌或用药物灭菌后统一送xxx市医用废弃物处理中心专门的焚烧炉焚烧。
a、对具有放射性污染的医疗、检验设备，因其本身具有非常严密的放射线剂量控制系统，机房建筑按照国家标准有关防护要求进行装修建设，对工作人员、病员及外界环境均不会造成放射性污染。
b、废液、废水的治理对细菌培养、病毒检验等有传染性危害的医疗废液设置专门的排水系统送入专门的废液处理站处理，再经次氯酸钠消毒灭菌后排入下水道。
医疗机构名称申请核定表
医疗机构名称申请核定表
一、申请单位基本信息
单位名称：
工商注册号：
法定代表人：
联系电话：
电子邮件：
通讯地址：
邮政编码：
二、申请的医疗机构名称信息
申请医疗机构名称：
申请机构的类别：
申请机构的等级：
三、申请的理由及依据
（请在以下空白处简要陈述申请医疗机构名称的理由，并提供相应的依据材料）
四、申请材料清单
序号材料名称份数
1 医疗机构执业许可证
2 工商注册证
3 法定代表人授权书
4 申请表格
五、申请人签署
申请人签字：
法定代表人签字：
日期：
注：《医疗机构管理条例》规定医疗机构应当按照国家有关标准规定选用名称，前文所述医疗机构名称的申请，应当遵循本法规定的有关规则和标准。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
五、设置单位（注1）
事业单位
六、申明性质
非营利性√营利性□
七、注册总资金、投资渠道来源和性质（注2）
旗财政每年投入工资20万元。
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式
购买药品及办公用品。
九、其他需要说明的情况
需求发展，需要投资。
十、申请单位签章
单位法定代理人或主要负责人（签名）：
注1：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；
注2：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
九、其他需要说明的情况
十、申请单位签章
单位法定代理人或主要负责人（签名）：
日 期：
单位（盖章）：
————————以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机构填写————————
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见
十三、备 注
填表说明：
注1：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；
日 期：
单位（盖章）：
————————以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机构填写————————
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门
同意
经办人： 单位（盖章）： 年 月 日
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见
同意申请非营利性医疗机构
经办人： 单位（盖章）： 年 月 日
十三、备 注
填表说明：
注2：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
医疗机构分类登记审批表（式样）
编号：
一、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗机构名称
陈巴尔虎旗蒙医院
二、执业许可证登记号
1234567891234567891234
三、法定代理人（主要负责人）
某某某
四、服务对象
医疗机构分类登记审批表
编号：
一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
三、法定代理人（主要负责人）
四、服务对象
社会□内部□境外人员□社会+境外人员□
五、设置单位（注1）
六、申明性质
非营利性（政府办）□非营利性（非政府办）□营利性□
七、注册总资金、投资渠道来源和性质（注2）
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式