队列研究中的相关指标

• （3）多重参照：同时选择几种不同的参照组进行比较， 如其结果相似，更证明结果的可靠性。
• 5．进行癌症等慢性疾病死亡（或发病）率调查时， 应考虑潜隐期。 • 6．同时接触或先后接触过几种因素的问题。 • 7．回顾性队列研究收集的个体特征信息十分有限， 不能评价当前的暴露，参照人群并不是真正的对 照组，混杂也不易控制，因此，解释结果时应小 心，作结论时应留有余地。
– 如所研究的危险因素不是充分的病因（疾病病因的多样性），RR 与无该病危险因素的人群的疾病危险性成反比。因此，该危险因 素的背景值越高，不一定其RR就越低。 – 例如，未经治疗的、携带苯丙酮尿症（PKU）纯合子基因型的儿童， 发生苯丙酮尿症智力迟钝的概率为100%，而无PKU纯合基因型的儿 童发生智力迟钝的危险性（因PKU基因以外的许多因素或疾病所致） 为4%，PKU纯合基因型的RR为25。但如PKU基因型为不完全外显， 或儿童人群中智力迟钝的发生频率不足4%，则PKU纯合基因型的RR 就较小。
• 对发生疾病的必需因素来说，无论是充分的或非 充分的，无危险因素的个体无一会发生该病，此 时RR就会变得无限大。例如，对PKU这种疾病来说， 疾病结局的定义也对RR有明显的影响，因为智力 迟钝是非特异性的，从病因上说属于多因性疾病 结局。如果按未经治疗的PKU的基本临床表现─与 鼠尿味、白皮肤有联系的智力迟钝—来定义疾病 结局，无PKU纯合基因型的儿童中，这种特殊临床 结局的危险性就可以忽略不计，RR就会变得无限 大。
• （三）相对危险性的统计学推断 • 相对危险性（RR）的分布不符合正态分布，是偏态 的，因此，估计RR的95%可信区间必须先对RR进行 对数转换。RR的对数标准误可按下式估计：
• 对上式求反对数即得RR的95%可信区间。 • 如估计RR的99% CI，只需将上二式中的1.96换成 2.58即可。 • 可信区间中如不包括1.0，即可认为该RR值在0.05 或0.01水平上有显著性。
• 2．单纯RR这种指标不容易反映具有某个特异危险 因素个体的危险性大小，还必须根据人群背景危 险性大小来解释RR。 • 例如，两个危险因素分别引起两种不同疾病的RR 均为100，但人群中这两种疾病的背景危险性（无 该两个危险因素的人群）不同，分别为1/100万及 1/1000，因此，对分别暴露该危险因素者来说， 其疾病危险性分别为1/10000（100×1/100万）及 1/10（100×1/1000）。
• 职业队列人群中某病的PMR显著增高，仅提示该职业暴露因素 与该病死亡可能有联系，故PMR可用于间接估计暴露引起某病 死亡的危险性。 • 用PMR分析时可不考虑健康工人效应。 • 为消除其它死因的干扰，可先除去一些其它死因（如意外事故 死亡），再计算PMR。
• 为消除暴露人群年龄构成的影响，在计算 总PMR时也应进行调整
• 例如，20世纪60~70年代芬兰进行了一项 接触二硫化碳工人心肌梗死发病率的队列 研究，随访6年，结果见表9-3-5。
• （二）含义 • RR的含义是指暴露组的发病或死亡危险性为非暴 露组的多少倍。 • RR>1.0表示该暴露对疾病（或死亡）的发生有不 同程度的危险性，RR越大，危险性也越大； • RR>1.0但<3.0，表示弱危险性。 • RR≈1.0表示无危险性。 • RR<1.0表示该暴露对疾病（或死亡）的发生有一 定程度的保护作用。按RR值的大小来划分暴露与 疾病之间联系的强弱是人为的。 • 表9-3-6的划分方法可供参考。
• 4．计算SMR的关键是选择标准参照人群。常用的标准参照 人群有： • （1）内参照：即选择未暴露或暴露水平最低的人群作参 照。其优点是可比性好，可控制健康工人效应，也可控制 内外环境中的混杂变量。缺点是率不稳定。 • （2）外参照：
– 1）全国人口：数量大，率稳定，资料易获，既经济又实用，但死 因分布不均，易致健康工人效应，其混杂变量资料也多无记载。 – 2）当地人口：人口统计学特征相似，其它环境暴露相似，虽有一 定的可比性，但率易受工业的影响，也有健康工人效应。 – 3）非同厂的其他职业人群：可控制健康工人效应，但率不稳，还 可有其它职业危害因素，且也费钱、费力、费时。
队列研究中的相关指标
相对危险性
（一）概念 最简单的队列研究资料可归纳为如下表所示 表 队列研究资料的归纳模式
• 队列研究中暴露组的发病率（或死亡率） 与未暴露组的发病率之比称为相对危险性 （度）（relative risk、或risk ratio， RR），也称率比（rate ratio，RR）。其 计算公式如下：
四、比例死亡比
• 有时，在回顾性队列研究中，根据队列过 去保存的记录，无法确定受威胁人年数， 也无受威胁人口数和人口特征的资料，唯 一可获的资料是死亡记录，这时可计算比 例死亡比（proportionate mortality ratio，PMR）。 • PMR的含义同上述的SMR。 • PMR常用间接法计算
（一）归因分数的概念
• 正是由于RR或OR不能完全反映人群中某个危险因素对某病 的作用，就提出了归因分数（attributable fraction， AF）的概念，这对确定某病病因中某个特异危险因素的作 用有多大、以及危险因素的公共卫生意义，有十分重要的 意义。 • AF表示如该危险（暴露）因素不存在了，估计有多少比例 的人群可避免发生该病。 • 尽管AF的定义和一些概念问题没有完全解决，但AF可以表 示人群中某病的超额比例。如果有朝一日该危险因素（暴 露）消除了，这种疾病超额就不复存在。
• （六）标化死亡比与相对危险性的关系
• 通常，一个队列的总SMR（粗的、未调整的SMR） 与总RR（粗RR）不相等，一般SMR较RR大，其差异 程度随死亡率而增加，因此，SMR>1并不意味RR增 高。但在一定条件下，可将SMR看作是RR的近似值， 这些条件是： • 1．年龄别SMR与年龄别RR可以相等，即某年龄组 的SMR可以等于RR。
• 3．两组人群的SMR相同，并不意味两组人群的死亡规律也 相同，因为两组人群只要构成相同、总死亡数相等，其总 的SMR也相同，但其各层间死亡专率可以不等。 • 这就是说总的SMR可掩盖人群中年龄别死亡率的差异。 • 这种SMR对年龄的校正是间接的。 • 因此，年龄构成不同的两组或几组人群的总的SMR不能直 接比较，只可作相对比较，估算各人群危险性的相对顺序。
（二）标化死亡比的计算 • 现以某厂接触砷男工人肺癌死亡率队列研 究的结果为例说明SMR的计算。 • 一项研究观察某厂长期接触低浓度无机砷 的男工2 753人，10年间共观察20 473人年，发现因肺癌死亡16人，各年龄组的观 察人-年数及参照人群各年龄组肺癌死亡专 率见表9-3-7。
• 按间接法计算SMR的公式，计算如下：
• 也有人为了表达的方便，减少或消除小数，在计算SMR时 乘以100，但其意义不变。 • 上述数据经统计学检验，Z=2.91，P<0.01。据此，可以认 为该厂接触砷的工人经过10年随访，发生肺癌死亡的危险 性为参照人群的3.68倍。 • 无论用何种方法估计疾病发生或死亡的相对危险性，都必 须检查不同潜隐期的可能影响。例如，接触可疑致癌物后 至少10年才能发生的恶性肿瘤，队列成员在接触后至少10 年才有发病的危险。因此，这些人的累计人年数只有在10 年后才开始计算，也只有10年后发生的疾病才可计入分析 中。
• SMR是一种综合性统计量和相对指标，是在回顾性队列 研究中广泛用作表示相对危险性的一种指标。 • SMR的相对大小取决于用作参照的标准人口的构成及其 死亡（或发病）率。 • SMR可在不受队列人口的年龄、性别分布影响的条件下， 表示职业队列人群的死亡（或发病）频率强度。 • SMR常用间接法计算。
（二）归因分数的计算
• 有多种计算AF的公式，适合不同情况下应用。如 果没有混杂的话，这些公式计算的结果常相似。
• （五）应用标化死亡比时的注意事项 • 1．SMR是队列研究中用以表示危险性的指标。当队列研 究的观察人数不多，死亡率较低时，可通过与一般人群 比较，以SMR来估计危险性的大小。如不知道研究人群 各年龄组的死亡数，只知道整个队列的总死亡数，仍可 以计算SMR（间接法）。 • 2．SMR是队列经年龄调整后的综合性统计量，故有可能 将队列内不同年龄组的危险性掩盖了（年轻工人还未达 到发生职业病的完全危险性，而老年工人的发病危险性 则已开始下降）。 • SMR可受队列成员的年龄、社会经济地位、个体特征、 死因、医疗服务质量、参照人群的稳定性及其它环境因 素的影响，故可对年龄等因素的构成进行标化，计算标 化SMR。
• 2．一般人群中所研究疾病的死亡率较低 （<100/10万）时，SMR接近RR。 • 3．年龄组距适当。死亡率与年龄组距的乘 积大小，可影响SMR与RR的近似程度（见表 9-3-8）。
• 20岁组与死亡率为50/10万，10岁组与死亡 率为100/10万，5岁组与死亡率为200/10万， 其乘积均相等，故SMR与RR的近似程度也相 似。 • 4．观察开始的年龄范围既不应太小，也不 应包括老龄人，否则RR被低估。在观察的 年龄范围内，研究队列的年龄别死亡率与 一般人群的年龄别死亡率的比值应恒定。
• 3．单纯RR不能反映人群中疾病病因中某个危险因 素的重要性，RR必须与危险因素本身在人群中的 频率（暴露率）结合起来解释才更有意义。 • 例如，吸烟引起肺癌的RR为20，即吸烟者发生肺 癌的危险性为不吸烟者的20倍。同样，与α1-抗 胰蛋白酶缺乏纯合基因型有联系的慢性阻塞性肺 病（COPD）的RR也是20。虽然上述两种危险因素 的RR大小一样，但人群肺癌病例中有90%以上都吸 烟，而人群COPD病例只有1%缺乏α1-抗胰蛋白酶， 一般人群中仅1/2000的人缺乏α1-抗胰蛋白酶基 因，而人群吸烟率却高达30%。
• （三）标化死亡比的假设检验及可信区间估计
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• （四）标化死亡比的含义 • SMR的含义同RR，是指暴露组的死亡（或发 病）危险性为参照人群的多少倍。 • SMR>1.0，表示这种暴露有一定的危险性； SMR越大，危险性也越大。 • SMR≈1.0，表示该暴露无危险性。 • SMR<1.0，表示该暴露有一定的保护作用。
三、标化死亡比
（一）概念 • 在队列研究中，尤其是回顾性职业队列研究，暴露队列 的死亡（发病）率与人群对照组的死亡率比较时，由于 暴露队列的人数较少，对死亡（或发病）率较低的疾病， 如癌症，不便计算其年龄别、性别死亡（发病）专率， 常用标化死亡（或发病）比（standardized mortality 或incidence ratio，SMR或SIR）这一指标来反映暴露 队列的危险程度。
• PMR分析适用于罕见病死因研究，不适用常 见病。因常见病死亡危险性稍有增加，总 死亡数易发生较大波动。一般，观察死亡 数大于5时，才可计算PMR。 • PMR分析的主要优点是简易、快速、实用， 不需人口数据，故不受人口普查与死亡资 料提供信息之间差异的影响，与期望寿命 也无关。
五、归因分数
• 在流行病学研究中，比值比（OR）、相对危险性（RR）的 应用不断增加，但在分析或发表流行病学研究结果时，单 独应用OR或RR这些指标时尚需注意一些问题。 • 1．RR的大小在很大程度上取决于所研究疾病的背景危险 性，并非完全决定于所研究的暴露因素。
• PMR也是一种综合性统计量，但其反映的是死因构成比（或称 比例死亡率proportionate mortality，但不是真正的率）。 • 某种疾病的PMR与其他疾病的PMR并非独立的，PMR只能说明某 种死因在全死因中的相对重要性。
– 如队列的总死亡数增加很多，因某种疾病死亡占的比例可能被低估。 – 例如，由于意外事故，某队列各年龄组死亡数翻倍增加，其肺癌的PMR 就会减半。 – 某病的PMR增高可能是因其死亡率增高，也可能是因其它疾病死亡率下 降。