妊娠合并糖尿病

概 念
妊娠期间的糖尿病有两种情况：
糖尿病合并妊娠
原有糖尿病的患者妊娠
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）
妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病
妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学
在美国的发生率为2%～5%
我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势
GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。

妊娠期糖代谢的特点
正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。
胎儿从母体获取葡萄胎增加；
孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;
雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。
妊娠期糖代谢的特点
到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。
为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。
妊娠期糖尿病对孕妇的影响
高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30%
合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。
未很好控制血糖的孕妇易发生感染。
妊娠期糖尿病对孕妇的影响
羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍
难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血
易发生糖尿病酮症酸中毒
GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%
妊娠期糖尿病对胎儿的影响
巨大胎儿发生率高达25%~42%
胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）的发生率为21%
易发生流产和早产
胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇
妊娠期糖尿病对新生儿的影响
新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高
新生儿易发生低血糖

诊 断
诊断依据
（1） 病史
（2） 临床表现
（3） 实验室检查

病 史
具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。

临床表现
应警惕糖尿病的可能。
妊娠期有“三多”症状：
即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征
孕妇体重>90㎏
本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者
实验室检查
尿糖测定
空腹血糖测定：
两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。
实验室检查
糖筛查试

验：
50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验
OGTT：
75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
处 理
妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：
空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L
餐前30min：3.3~5.8mmol/L
餐后2h：4.4~6.7mmol/L
夜间：4.4~6.7 mmol/L
尿酮体（－）
基本治疗方案
糖尿病教育
饮食疗法
运动治疗
药物治疗

饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）
理想的饮食控制目标为
既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。
注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。
GDM患者经饮食治疗3~5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。
药物治疗
胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。

妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同
孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。
妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同
随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。
妊娠32~36 周胰岛素用量达最高峰
妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间
妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠
妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。
每1~2小时监测血糖一次
血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水
当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素
酮体转阴后可改为皮下注射
孕期母儿监护
妊娠早期：
应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。
每周检查一次直至妊娠第10周。
妊娠中期
应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。

孕期母儿监护
妊娠32周以后
应每周检查一次。
注意血压、水肿、尿蛋白情况。
注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。

分娩期处理
分娩时机的选择
分娩方式的选择
分娩期处理

分娩时机的选择
原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（38~39周）后终止妊娠。
提前终止妊娠的指征：
血糖控制不满意，伴血管病变、合并重

度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。


分娩方式的选择
糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征
剖宫产的指征：
巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产
对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征

分娩期处理（一般处理）
注意休息、镇静
给予适当饮食
严密观察血糖、尿糖及酮体的变化
及时注意调整胰岛素的用量
加强胎儿监护
阴道分娩
临产后仍采用糖尿病饮食
可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。
阴道分娩
产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。
根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度
血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体
糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。
剖宫产
在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。
一般按3~4g葡萄糖：
1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每3~4h测血糖一次，使其维持在5.0~6.0mmol/L。
剖宫产
手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况
根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67~10.0mmol/L
产褥期胰岛素的使用
产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素
仅少数患者仍需胰岛素治疗
胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量
多数在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平
于产后6周~12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者
新生儿出生时处理
新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。
无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。
重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。

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第七版《妇产科学》配套课件
主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文