盆腔器官脱垂的量化分期

盆腔器官脱垂的量化分

期

文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

盆腔器官脱垂的量化分期

现代社会中,随着人口的老龄化,盆腔器官脱垂(pelvicorganprolaps,POP)的发病率在逐步增高,并已严重干扰中老年妇女的生活质量。在发达国家中,POP的修复重建手术已占到普通妇科大手术的40%～60%。就美国而言,1年的盆底重建性手术已接近40万例。美国的资料显示盆腔器官膨出已成为子宫切除术的第三大常见原因,盆腔器官膨出或尿失禁妇女人群手术的终身危险率是11%,约30%的盆腔器官膨出患者接受一次以上手术。因为缺乏标准定义、社会特征和记录不完善等因素,盆腔器官膨出的发病率往往很难评估,故目前的数据大大低估了实际发病人群。

国际上对盆腔器官膨出尚无临床标准定义。目前推荐的定义为任何有生殖道膨出症状的生殖道支持组织缺陷,膨出的最远端超出处女膜缘。此外,任何有生殖道膨出症状的妇女,排除其他可能的病因后,即使膨出的最远端在处女膜缘以上,也定义为生殖道膨出。此定义表明,如对其进行分级应包括解剖学的改变和症状两个方面,但目前研究较多的是解剖学分期。

POP-Q(pelvicorganprolapsequantitiveexamination)是1995年美国妇产科学会(AmericanCollegeofObstetricsandGynecology)制定的盆底器官脱垂(pelvicorganprolapse,POP)的评价系统,至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。国内已将POP-Q编入2004年出版的第6版《妇产科学》教材。以下就介绍国外临床应用POP-Q 的情况和对POP-Q的评价。

1 POP-Q分类法的内容

POP-Q以处女膜为参照(0点),以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点(前壁2点Aa、Ba,后壁2点Ap、Bp,顶部2点C、D),以6点相对于处女膜的位置变化为尺度(指示点位于处女膜缘内侧记为负数,位于处女膜缘外侧记为正数),对脱垂作出量化。同时记录阴道全长(totalvaginallength,tvl),生殖道裂孔(genitalhiatus,gh)长度、会阴体(perinealbody,pb)长度的情况。各参考指示点及正常定位范围见表1,盆腔器官脱垂的分度标准见表2。

表1盆腔脏器脱垂评估指示点（POP-Q）

指示

内容描述范围（cm）

点

－3，＋3

Aa距处女膜3cm的阴道前

壁处

Ba阴道前壁脱出离处女膜

－3，＋TVL

最远处

±TVL

C宫颈或子宫切除的阴道

残端

D后穹隆±TVL或空缺

Ap距处女膜3cm的阴道后

－3，＋3

壁

－3，＋TVL

Bp阴道后壁脱出离处女膜

最远处

GH生殖道缝隙（mid-

Nolimit

urethratoPB）

PB会阴体（PBtomid-Nolimit

anus）

TVL阴道总长度Nolimit

以处女膜为参照（0点）

表2

注：MPL为耻骨中线

2POP-Q的记录方法

POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法，如表3：

阴道前壁膨出：?期（Aa；Ba）；

阴道后壁膨出：?期（Ap；Bp）；

子宫或阴道穹隆脱垂：?期(C；D)期

如以后壁支撑缺陷为例（如图1）

九格表记录如下:

图1

文字记录如下:

临床诊断：POP－Q分期

阴道前壁膨出：0期（Aa-3；Ba-3）；

阴道后壁膨出：Ⅲ期（Ap+2；Bp+5）；

阴道穹隆脱垂：I期(C-6)

3应用POP-Q的注意事项

美国首创POP-Q的Bump教授认为,行POP-Q评价的前提是使患者在检查时处于最大脱垂状态(maxiumprolapse)。最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况:①屏气时脱垂物变紧张;②牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重;③检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似,必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况;④屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。记录POP-Q结果的同时,要特别记录以下内容:病人的体位(截石位、平卧位、站立位);使脱垂达最大程度的方法

(Valsalva动作、咳嗽);测量过程中使用的工具应具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型;膀胱、直肠的充盈程度(如果膀胱空虚,是导尿还是自然排尿所致);测量方法的性质(定性估计、定量测量,如膀胱、直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力);和测量方法的可靠性(reliability)。

Bump认为以下情况可能对POP-Q分度影响不大,但由于对手术仍有指导意义,故属于POP-Q 的辅助检查技术(ancillaryphysicalexaminationtechniques),包括:①屏气行直肠阴道检查,以鉴别重度直肠疝(rectocele)和小肠疝(enterocele);②直肠阴道隔指诊(digitalrectal-vaginalexamination)鉴别小肠疝是属于牵引疝(tractionenterocele)抑或压迫疝(tractionenterocele),前者是由脱垂的阴道穹隆(vaginalcuff)牵拉直肠子宫陷凹所致,后者才是脱垂的小肠的压迫使直肠阴道隔扩张而形成的疝;③棉签试验测试尿道活动度;④测量会阴膨出(perinealdescent);⑤记录生殖裂孔、膨出物的直径;⑥测量阴道容量;⑦描述直肠脱垂的程度;⑧其它的确定缺陷类型的检查,如检查确定阴道前壁膨出是中央型还是阴道旁缺陷paravaginaldefect);必要时可辅助内镜、直肠排粪造影(photography)、影像学(MRI或B超)检查。

4国外对POP-Q的评价

4.1 POP-Q是一种整体全面特异的评估系统

POP-Q基于现代解剖学整体、特异的观点,对盆底前、中、后三个腔室、DeLancey第一、二、三水平作出了较全面和详细的评价。立足于以上观点,盆腔手术的观念和术式发生了革命性的变化,提出盆底支持组织功能缺陷(pelvicfloordysfunction,PFD)的概念。近年来国外已提倡以独立修补各处缺陷为原则的位点特异性修补术(site-specificrepair),代替传统整体修补术(globalrepair);以恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术(reconstructivesurgeon),代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术(palliativesurgeon)。POP-Q为以上观念和术式的更新提供了量化的工具。

4.2 比Baden-Walkerhalfway客观、细致

经论证与半程(halfway)法相比有良好的可靠性(reliability)和重复性(reproducibility),已被国际尿控协会(InternationalContinenceSociety,ICS)、美国泌尿妇科协会(AmericanUrogynecologiySociety,AUGS)和妇科医师协会(theSocietyofGynecologicalSurgeons,SGS)认可,接纳并推荐在临床、科研中使用。

4.3 POP-Q表达繁琐,不利于学习和推广应用

虽然POP-Q在临床、科研中使用至今已10余年,是目前世界最为公认的盆腔器官脱垂评价体系,但POP-Q的实际应用情况并不容乐观。最近一项问卷调查显示临床中使用POP-Q的ICS和AUGS会员专家中仅40.2%;研究中常用POP-Q的专家只占67.9%。调查者认为,POP-Q目前主要还是被专家应用于研究领域,在普通临床医师中的应用情况并未普及,POP-Q设计复杂难学是主要的原因,期待加以简化。

4.4 POP-Q不能评估所有的盆腔缺陷

阴道旁缺陷(paravaginaldefect)、阴道穹隆缺陷(apicaldefect)、会阴体脱垂(perinealbodyprolapse)常被忽略。阴道前壁膨出者其盆腔筋膜具体可在以下4个部位发生缺陷即:

①侧向缺陷:缺陷发生在耻骨宫颈筋膜附着于盆壁处,即阴道旁缺陷;②中央缺陷:缺陷发生在两阴道侧缘之间紧贴阴道粘膜的前方;③横向缺陷:缺陷发生在宫颈前方耻骨宫颈筋膜融入宫旁肌纤维处,或在子宫全切术后的阴道残端处;④远侧缺陷,缺陷发生在尿道穿过尿生殖隔处。阴道前壁膨出者,阴道旁缺陷占79%～80%,但在临床上常被忽略或未被充分评价。而临床已证实,阴道旁缺陷如果用常规前壁修补术(urethropexy)校正效果是很不好的,30%因术后复发接受第二次手术。