急性胆囊炎-首次病程录

姓名: 田万学性别：男年龄: 63 科别: 外科床号: 4 住院号数: /
首次病程记录
2011-9-4，10:00
患者因“右上腹痛伴畏寒、发热2天”入院。

病史可靠、即录。

㈠病历特点:
1、现病史：患者于2天前无明显诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性钝痛，渐进性加重，伴畏寒、发热，具体体温不详。

无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无反酸、嗳气，无放射痛。

曽在当地卫生室治疗，未见好转。

今来诊查B超：胆囊壁毛糙。

门诊拟“腹痛查因”，收入院。

2、查体：T37.4℃、P76次/分、R20次/分、BP115/60mmHg。

神智清楚，急性痛苦面容，查体合作。

颈无抵抗，颈静脉无怒张。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未扪及。

生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。

3、辅助检查：腹部B超：胆囊壁毛糙
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断:腹痛查因：胆囊炎
诊断依据:
2、鉴别诊断:
1、胃癌：多发于中老年人，常有腹痛、纳差、消瘦等症状，可查胃镜以明确。

2、肝癌：本病可有纳差、乏力，常有肝区疼痛、消瘦症状，彩超可协诊。

但本患者查彩超：胆囊壁毛糙。

故赞不考虑。

3、结肠癌：常有解黑便，便秘和腹泻，伴有腹痛，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适，伴有消瘦，大便隐血试验（+），电子肠镜可明确诊断
㈢诊疗计划:
姓名: 田万学性别：男年龄: 63 科别: 外科床号: 4 住院号数: /
1.完善各项检查。

3.抗感染。

4，抑酸护胃
2.纠正电解质。

住院医师:
2011-9-5 9：00 今日查房，患者诉上腹阵发性隐痛，嗳气、反酸无发热。

精神.饮食.睡眠欠佳.二
便如常.查体；T37、 P78次/分、R20次/分、 BP135/70mmHg ，双肺触诊语颤对称，
减弱；双肺叩诊音清；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心率
78次/分、律齐、无杂音、咽红右上腹部压痛无反跳痛及肌紧张移动性浊音《-》肠
鸣音正常余查同前，治疗同前继观。

医师签名：
2011-9-6 9：00 今日查房，患者仍诉右上腹隐痛不适，但较前有所缓解，精神.睡眠一般。

二便如常。

查体：T37. P80次/分 R20次/分 BP130/70mmHg 咽部无红，双肺呼吸音清，右上腹部
深压痛，余无特殊，治疗同前，继观。

医师签名：
2011-9-8 9:30 今日查房，患者未诉特殊不适，无嗳气、反酸无咳嗽、咳痰，无发热，精神.饮食.
睡眠尚可。

二便如常。

查体：生命征平稳，双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音咽部无红肿
上腹部无明显压痛，无反跳痛，余无特殊，治疗同前，继观。

医师签名; 2011-9-9：00 今日查房，患者诉病情明显好转，精神.饮食.睡眠好。

二便如常。

查体：生命征平
稳双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音心律齐无杂音咽部无红肿全腹部无压痛及反
跳痛移动性浊音（-），肠鸣音4次/分余查无特殊，现患者未诉特殊不适，经请示上级
医师后指示今予办理出院，嘱其出院忌辛辣生硬和油腻食物，加强锻炼，不适随诊。

医师签名：。