胆道疾病学习

(2)胆道（T管等）引流
• • • • 妥善固定 保持引流通畅 记录胆汁量及性状 引流口皮肤保护：胆汁渗漏时，及时更 换敷料，局部敷氧化锌软膏
(3)T管引流的拔管指征
• T管一般放置2周，引流量逐渐减少，即 可拔管 • 拔前先试夹管1~2天，注意有无腹痛、发 热及黄疸出现 • 也可通过T管造影证明胆总管通畅后再拔 管
第三十七章 胆道疾病
第三十七章 胆道疾病
第一节 胆囊炎 胆石症
• 包括发生在胆囊和胆管的结石
一、胆道的解剖生理概要
• 胆囊：贮存、浓缩与输送胆汁 • 胆管：分泌、输送胆汁
二、胆石的形成
• 胆固醇结石 • 胆红素结石 • 混合性结石
1.胆固醇结石
• 体内多余的胆固醇经胆汁分泌排出体外 • 胆固醇难溶于水、胆汁中的胆盐和磷脂 帮助其溶解，避免结晶析出 • 胆汁中胆固醇过高、胆盐和磷脂过低时， 容易形成结石 • 胆汁排出受阻、存留过久，易形成结石 • 主要成分是胆固醇，X线检查不显影
• 肝内结石表现不典型、全身症状重、常有肝损害
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Байду номын сангаас
3.胆囊坏疽
• 炎症发展、胆囊张力增高，血供受阻 • 胆囊缺血坏死 • 胆囊穿孔出现局部脓肿或胆汁性腹膜炎
4.胰腺炎
• 胰管和胆总管汇合后共同开口于十二指 肠 • 胆总管下端梗阻影响胰液的排出，导致 急性胰腺炎的发生
五、诊断检查
B超:首选诊断方法 腹部X线平片：约15%可显影 口服法胆囊造影
静脉胆道造影
经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 经皮肝穿刺置管引流术（ PTCD PTCD） 内镜逆行性胰胆管造影（ERCP） CT、MRI
肝功能和淀粉酶测定
六、治疗
• • • • • 观察：无症状者可暂不治疗 胆囊结石、胆囊炎的治疗36 胆管结石、胆管炎的治疗39 AOSC：积极抗休克、尽快解除梗阻 其它疗法：抗生素、溶石疗法、排石疗法、 体外震波碎石44
• Thank you
消化道穿孔等并发症
碘过敏试验
• • • • 静注法 口服法 皮内法 结膜试验法
2.腹痛的处理
• 胆绞痛常需镇痛药方能缓解 • 度冷丁可造成胆道下端括约肌痉挛、加 重梗阻，需同时使用阿托品 • 吗啡痉挛作用强、不宜使用
3.术后处理要点
(1)胆汁渗漏的表现
• 胆汁性腹膜炎 • 腹腔引流管流出胆汁
• Murphy征（+） • 胆囊增大
• 有发热、WBC↑等感染表现
2.胆管炎
• Charcot三联征23
胆绞痛 寒战高热 黄疸
• Reynald五联征：为急性梗阻性化脓性胆管炎 （AOSC)的表现，在三联征的基础上现—
中毒性休克 神经系统抑制表现：神情淡漠、神志不清
胆囊结石、胆囊炎的治疗
• • • • 抗生素治疗 禁食、胃肠减压、静脉补液 胆囊切除术：剖腹、腹腔镜手术 胆囊造口：适应于手术风险大的病例
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胆管结石、胆管炎的治疗
• • • • • 抗生素治疗 胆道引流 外科引流（胆总管切开取石、引流术） PTCD 内镜逆行括约肌切开术(ERS)
术前处理要点
• "Pure" cholesterolic gallstone
2.胆红素结石
• 胆红素是RBC破坏后，血红蛋白的代谢产物， 经胆汁排出 • 胆红素浓度过高，可用矿物质结合，形成结 石，这种结石密度较高，X线检查可发现 • 如胆汁排出受阻，继发感染，胆红素容易和 矿物质如钙、脂肪酸等结合，形成结石
• Pigmentary gallstones formed by bilirubin and calcium salts,
3.混合性结石
• 结石成份中有胆固醇、胆红素、矿物质 等
• Gallstones with complex chemical composition,
4.胆石病的危险因素risk for gallstones
胆绞痛13
• • • • • 结石移位、胆管突然梗阻后发生 位于上腹或右上腹部 阵发性，可向肩背部放射 多伴恶心、呕吐 改变体位不加剧疼痛、病人常辗侧不安
四、常见并发症
• • • • 胆囊炎 胆管炎 胆囊坏疽 胰腺炎
1.胆囊炎
• • • • 多数由结石阻塞胆囊管引起 胆囊壁不断分泌，继发细菌感染 疼痛转为持续性 炎症播散，右上腹压痛、肌紧张。变动 体位使疼痛加重
• 观察生命征、神志、腹部症状体征变化。 注意腹膜炎、胰腺炎、重症胆管炎的发 生 • 胆绞痛可给予解痉、止痛药，常用度冷 丁、阿托品 • 吗啡可使胆道括约肌痉挛、梗阻加重， 不宜使用
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1.特殊检查
各种造影需要做碘过敏试验 口服或静脉胆道造影需经肝脏排泄，肝功能不 全者忌用 PTC和PTCD按术前准备进行、注意防治出血、胆 汁性腹膜炎等并发症 ERCP按术前准备进行，观察胰腺炎、胆管炎、
• • • • • • • 性别：女性较多见 年龄：正相关 肥胖 妊娠：胆汁胆固醇含量高、排空慢 避孕药：类似妊娠 体重下降过快 Crohn氏病：胆酸回吸收障碍、胆盐不足
三、临床表现15
• 约20~40％的人终生无症状．结石在其他 检查时发现，称为静止性或无症状结石 • 典型表现是胆绞痛14 • 其它胃肠道症状：消化不良，不耐脂餐， 上腹部隐痛，饱胀．伴呕气等 • 胆石症可引起多种并发症