儿童股骨干骨折综合治疗研究进展

儿童股骨干骨折综合治疗研究进展

儿童股骨干骨折是一种较为常见的骨折，治疗方案依据儿童年龄，骨折部位，骨折类型，骨折周围软组织的损伤程度及当地医院的医疗水平而选择最佳的治疗方案。现将当今国内及国外治疗儿童股骨干骨折方案做一综述。

Abstract：Femoral shaft fractures are among the most common fractures in children.Depending on the patient’s age，fracture location，pattern，mechanism of injury，and associated injuries，several different treatment options exist.We review the current domestic and foreign treatment of femoral shaft fractures in children.

Key words：Femoral shaft fractures；Children；Research progress

儿童股骨干骨折是一种较为常见的骨折，约占其同龄骨折的1.6%[1]。好发于2岁儿童，且男女比例为2.6：1[2]。骨折的原因大多与年龄有关，还未学会走路的幼儿约80%的骨折是由于受到虐待而导致[3]。随着儿童的生长发育，坚强的板层骨逐渐取代脆弱的编织骨，大于6岁儿童的股骨干需要更强大的外力才能引起它骨折。当诊断一个儿童股骨干骨折时，了解他受伤原因和受伤情况是很有必要的。减少住院日，提高疗效[4]。手术治疗可早期下地活动及进行康复治疗。然而牵引及石膏外固定对于5岁以下的股骨干骨折的儿童，传统的治疗方法是牵引及石膏固定，目前仍发挥重要作用[5]。

1 Pavlik支具用于6个月以内儿童的治疗

对于6个月以内儿童股骨干骨折的治疗使用Pavlik支具是不错的选择。这个年龄阶段的骨折大多是继发性产伤或受到虐待引起[6]。骨折存在成角畸形的患儿，Pavlik支具能利用臀部的曲线将其绑紧，并使断端骨折对其。若此年龄阶段患儿的骨折无产伤及被虐待史，则可考虑代谢性骨病。如果Pavlik支具不能使骨折部位充分复位或过度引起肢体短缩畸形，那么可加用人字形石膏固定，牵引或不牵引视情况而定。

2 人字形石膏固定用于6个月～4岁儿童的治疗

6个月～4岁儿童股骨干骨折，作者建议立即或早期人字形石膏固定，分离断端股骨干骨折。短缩畸形大于2cm的骨折，首先牵引待复位后再行人字形石膏固定[7]。人字形石膏固定需常规全身麻醉和气管插管。固定时保持屈髋屈膝90°，此种固定方式可分节段控制骨折复位，固定后常规照X光线。由于该年龄阶段骨折重塑潜力极强，可允许一定的成角畸形复位（如冠状位15°，矢状位20°，轴位旋转30°）。固定后前2～3w内，每周复查X光线，以便确保骨折无进一步短缩或成角畸形的可能。在开放性骨折或多发伤可能会妨碍人字形石膏的应用，那么急性期可选择牵引或使用外固定支架固定。此外，高能量创伤所致的骨折过早使用人字形石膏固定可能会造成严重的短缩畸形，对于合并有多发伤和开放性损伤的患者尤为严重[8]。

3 5岁到12岁儿童的治疗应根据情况选择不同的固定方式

3.1传统的治疗方案是保守治疗，如牵引和石膏固定。有学者认为，早期的髋关节石膏固定对于儿童股骨干骨折来说作用不大[9]。Sink[10]建议5～11岁稳定型股骨干骨折使用弹性髓内钉。近年来，由于外科手术水平及内固定材料的进一步提高，使的患儿早期下地活动进行功能锻炼。根据患儿的骨折类型和诸多方面因素的考虑，可使用以下方案对这年龄段骨折进行治疗，包括弹性髓内钉，外固定装置，切开复位钢板内固定。

3.2近年来钛制弹性髓内钉越来越盛行應用于儿童股骨干骨折，与其它内固定或外固定器械相比更具有优势。它无需切开伤口，可经皮穿入，手术后可将疤痕降到最小，并且可以早期下床活动，缩短住院日。手术在全身麻醉下进行，先对骨折进行复位，将钉子通过两个小切口逆行插入股骨近端，一个在外侧和另一个在内测。已有研究报道几种不同配置形状的钉子。然而，我们更喜欢c型弯曲的钉子，每个钉子弯曲的弧度大约是骨髓腔最狭窄直径的3倍，允许充分的三点式固定和使其稳定。每颗钉子都是通过射入口和预先设置好的逆行通道插入到骨折部位。使骨折复位，旋转钉子，使c型钉顶端紧贴骨皮质。髓内钉穿过骨折部位到达股骨近端松质骨，这样便可达到三点固定并使其稳定。钛制弹性髓内钉是相对弹性材料，变形能力更强，与髓腔接触面积更大，可以控制骨折端微动，刺激创伤组织的生长[11]。术后常规拍X线，待骨折无移位，断端相对稳定后可早期下床不完全负重活动。也有报道术后即可立即下床完全负重进行功能锻炼[12]。

钛制弹性髓内钉已在法国盛行数十年。最初的报道都是积极的，与此同时，在美国投入使用后，许多相关文献相继报道其临床疗效好。第一个大型多中心研究证实了58例股骨干骨折患者使用钛制弹性髓内钉，仅有1例发生内翻畸形愈合[13]。Sagan[14]分析了70例使用弹性钉治疗的股骨干骨折患者，16例患者出现畸形愈合，其中11例出现向前弯曲畸形。近年来有学者报道32例患者使用钛制弹性髓内钉取得了很好的疗效，大部分轻微的并发症例如软组织发炎等均可避免[15]。在未来的研究中，有许多文献报道使用钛制弹性髓内钉应用于各类型儿童股骨干骨折，并发症少，骨折愈合更早，更有利于康复锻炼的进行[16]。与外固定支架和解剖钢板相比，对骨折旋转移位的控制力较差这是钛制弹性髓内钉缺点。对于肥胖的患儿使用弹性髓内钉，其并发症多。Weiss[17]认为，对于肥胖或超重的患儿使用钛制弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折，其并发症是正常体重患儿的2倍以上。断端移动导致骨折不愈合不足为奇，但潜在存在的骨不连接可能与旋转的控制不良有关。作者认为，术前通过评估骨折块的粉碎、螺旋、斜型情况来确认骨折断端是否存在旋转移位的高风险。若有移位，则通过稳定固定3～4w，直到X线显示骨折愈合。

3.3外固定支架为靠近股骨骨骺骨折提供了一个很有吸引力的选择。外固定支架固定骨折的原理是在骨折上下端钻入与骨干垂直并相互平行的4枚螺纹针，然后连接外固定架。外固定支架创伤性小，不需要切开，术后仅留下很小的疤痕。尤其适用于开放性骨折、合并多发伤、颅脑外伤的患者和多发性骨折的患者，只