第十章补充医疗保险之商业医疗保险介绍

商业医疗保险概述
二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系

区别 性质不同； 强制性、互助共济性和基本保障性；自愿、盈利、选 择性 实施方式不同；

经办主体和管理特征不同；
给付标准依据和保障水平不同； 基本保障，一般较低，利于低收入；“多买多保，少 买少保，风险选择”，利于高收入阶层
章前案例一
3.住院费用未达到社保起付线1300元的案例 王先生在社保定点医院住院共花费1200元，按照补充医疗保险合同约 定，保险公司将支付（1200-100）×90%=990元，个人承担费用为210元 ，假如王先生未参加补充医疗保险1200元是完全由个人来承担的。 4.住院费用超过1300元的案例 王先生在二级社保定点医院住院共花费15000元（该市住院报销比例为 87%），社保报销为（15000-1300）×87%=11 919元，个人承担部分为

商业医疗保险概述
二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系

区别 保障对象不同；

权利与义务关系不同； 法律基础不同； 宪法、劳动合同法、社会保险法；合同法、民法、保 险法 资金来源不同。


商业医疗保险概述

联系

实施方式的互补；
服务对象的互补； 资金来源的互补； 医疗保障层次的互补。
己 支 付 ， 这 样 ， 这 款 产 品 的 报 销 基 数 是 社 会 基 本 医 疗 保 险 未 报 销 部 分 ， 即 80006400=1600元，报销1600×80%=1280元，小李最后总报销额度为7680元，自费2320元。
章前案例二
如购买“住院医疗保险特约”，该款产品的保险责任：被保险人因疾病住院治疗 本人支付治疗费用超过免赔额1000元以上的治疗费用，该公司在保险单所列明保险金额
的限额内分档（1000-5000元报销60%，5000-8000元报销70%）按治疗费用×（1-被保险
人自付比例）给付。这样赔偿基数是 8000 元，除 1000 元免赔额，适用两档赔偿比例： 4000×60%=2400 元， 3000×70%=2100 元，加上医保报销 6400 元，理论上，小李可获得 10900元赔偿，但根据规定不能超出实际住院开支，另外，2000元医药费需要自付，最 后小李获得赔偿金达8000元，比上款多320元。而且“住院医疗保险特约”比“住院医 疗（费用型）个人医疗保险”还要便宜，同样购买10000元的“住院医疗（费用型）个 人医疗保险”需付450元，而“住院医疗保险特约”只需200元。
章前案例一
2.门诊费用超出社保起付线2000元的案例 王先生在社保定点医院门诊共花费3900元，保险公司支付费用为 两方面，第一是补充医疗保险支付的，由社会保险规定的2000元起付 线内的支付（2000-100）×90%=1710元，按照社会保险规定超过 2000元的部分报销比例为50%，社保支付（3900-1900）×50%=950 元，余下950元由补充医疗保险公司按照90%的比例支付即 950×90%=855元，在这次费用为3900元的医疗中保险公司共向王先 生报销了2565元，社保支付了950元，王先生个人承担385元，如果王 先生未参加补充医疗保险个人承担费用为2950元。
第一节 商业医疗保险概述
一、商业医疗保险的基本概念与作用


基本概念 商业保险组织根据医疗保险合同约定，以人的身体为保障对 象，向投保人收取保险费，建立保险基金，对于合同约定的 医疗事故因其发生所造成的医药费损失承担给付保险金责任 的一种合同行为。 “商业医疗保险”VS“商业健康保险”？ 作用 对于已经受基本医疗保险保障的个人，商业医疗保险是其有 益补充； 商业医疗保险可以在基本医疗保险领域发挥积极作用。
我们为小李算一笔账：
他购买的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”对于一般住院的保险责任：若被 保险人因非重大疾病需住院治疗而导致医药费用开支，给付值等于实际医疗费用80%的 一般住院保险金，每一保险期间内，累计补偿可达保险单上载明的一般住院保险金额
。由于社会基本医疗保险和商业医疗保险的责任范围是一致的，自费部分都要小李自
章前案例一
某市补充医疗保险的实施方案如下：意外伤害部分的保额为10万 元，被保险人死亡或伤残等级为规定的一级伤残时10万元全额支付， 二至七级按照伤残表的规定百分比支付。住院费用保险保额为3000元 ，门急诊保险保额为1300元，住院起付线1300元，门诊起付线2000 元,被保险人在发生门诊和住院医疗费用时有100元的免赔额，剩余部 分按照90%比例报销。下面举出几个实际例子： 1.门诊费用未达到社保起付线2000元的案例 王先生在社保定点医院门诊共花费1900元，按照补充医疗保险合 同约定，保险公司将支付（1900-100）×90%=1620元，个人承担部 分为280元，假如王先生未参加补充医疗保险，则1900元是完全由个 人来承担的。
通过这个案例发现：参加社会医疗保险和没有参加社会医疗保险的居民，所需要
的商业医疗保险的类型是不同的，所以居民在投保商业医疗保险前一定要考虑如何将社 会医疗保险与商业医疗保险的赔偿责任进行完美对接。
目录
第一节 商业医疗保险概述
第二节 国内商业医疗保险的起源与发展
第三节 商业医疗保险承保核保与理赔
第四节 商业医疗保险客户服务
3081元，王先生的保额为300百度文库元，那么王先生的报销比例为（3000-100）
×90%=2610元，王先生在这里住院中只需承担3000-2610+81=471元，假 如王先生未参加补充医疗保险则个人承担费用为3081元。
章前案例二
小李最近生病住进了医院，住院医疗费花掉了10000元，其中有8000元医疗费属于 社会医疗保险报销范围， 2000 元医疗费属于自费部分。社会医疗保险为他报销了6400 元，由于他购买了保额为 10000 元的某保险公司的“住院医疗（费用型）个人医疗保 险”，所以保险公司还要给他一定的补偿。在该保险公司理赔时，他意外地发现，如 果他购买该公司的另一款产品——住院医疗保险特约，只需缴纳较少的费用，就可以 获得更高的赔偿。