神经肌肉传导检测仪

AMG(TOF-Watch)
为什么要进行客观的肌松监测
？
神经肌肉的功能可以通过临床评估来进 行可靠的评价
认识的误区！
术后根本不可能依靠临床评估来可靠的评 价神经肌肉的功能
未对神经肌肉功能进行定量客观监测的手 术中残余肌松的发生率
发生率
• 使用长效肌松药，手术时间大于 90分钟 • 使用中效肌松药，手术时间小于 90分钟
尺神经-拇内收肌
刺激及监测的位置B
胫后神经踇短屈肌
刺激及监测的位置C
面神经-眼轮匝肌
面神经-皱眉肌
25-50% 25-50%
临床测试与定量评估
Pancuronium潘龙 (n=40)
临床测试 麻醉时间 潘龙的给药量 TOF ratio 0.7 136 min 8 mg/kg-1 52% 加速度法 124 min 8mg/kg-1 5%*
拔管时间
10 min
15 min*
Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995
通过拇内收肌测定插管剂量cisatracurium和rocuronium的起效和恢复
时间，加速度型肌松监测仪和肌电图型肌松监测一的测定效果相似。 由于加速度型肌松监测仪体积小，易于使用，它代表了一项在术中测 定神经肌肉传导阻滞的新技术 ——Kern SE,et al. Anaestheisology 1997:87(Suppl 1):A837
优势
干扰等影响；
® SX 肌松监测与TOF-Watch
1. 2. 3.
肌松监测 什么是肌松监测? 理论 为什么要进行客观的肌松监测? TOF-Watch ® SX的临床应用。 TOF-Watch 在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。 临床应用 刺激及监测的位置。 简单操作步骤。 神经定位。 TOF-Watch® SX 主机及配件。 操作指南 产品特性。 软件安装和使用。
什么时候要进行肌松监测？
原则上， 所有患者都应进行肌松监测！
什么时候要进行肌松监测？
1. 长时间手术反复静注或持续静滴肌松药的病员 ； 2. 肝、肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以至肌 松药的药代动力学可能受影响的病员 ； 3. 重症肌无力及肌无力综合征等肌松药药效学有异 常者 ； 4. 某些手术期间（如神经外科手术，显微外科手术 ），患者绝对不能有任何活动，监测将有助于保 持阻滞水平达到足够深度 ；
气管内插管时机
合理追加肌松药， 维持适当的肌松程度 减少不良反应 正确地使用拮抗药
消退
气管导管拔管时机 防止术后残余肌松
肌松监测的技术
• 主观监测
临床评估 外周神经刺激器
• 客观监测
MMG (Myograph 2000 ™) EMG(Relaxograph® AS3/5 Datex)
肌机械图法（MMG） 肌电图法（EMG） 肌肉加速度描记图法（AMG）
• 肺活量达到或接近正常值
肌松监测的技术
• 主观监测
临床评估 外周神经刺激器
• 客观监测
MMG (Myograph 2000 ™) EMG(Relaxograph® AS3/5 Datex)
肌机械图法（MMG） 肌电图法（EMG） 肌肉加速度描记图法（AMG）
AMG(TOF-Watch)
可以使用神经刺激器，通过触觉（或视 觉）测定肌肉反应，以此来可靠地评估 神经肌肉功能
受阻滞的程度
神经肌肉传导监测（肌松监测 NMTM） 监测神经肌肉的传导是通过刺激大的运动 神经并记录该神经支配肌肉产生的效应 ，这种方法被定义为间接刺激。
－－－－《神经肌肉阻滞》【英】S.费尔德曼
肌松监测理论
什么是肌松监测? 为什么要进行客观的肌松监测?
肌松监测的目的
起效 术中 肌松监测即 监测神经肌 肉的传导 术后 维持
临床测试与定量评估
爱可松 (n=40)
临床测试 加速度法
麻醉时间
爱可松的给药量
TOF ratio 0.8
119 min
105 min
58 mg
17%
57 mg
3%*
拔管时间
10 min
12.5 min*
Gätke et al, Acta Anaesth Scand. 2002
不可靠的临床测试:
肌松监测的技术
• 主观监测
临床评估 外周神经刺激器
• 客观监测
MMG (Myograph 2000 ™) EMG(Relaxograph® AS3/5 Datex)
肌机械图法（MMG） 肌电图法（EMG） 肌肉加速度描记图法（AMG）
AMG(TOF-Watch)
术后残余肌松的危害
1.
血氧不足风险增加 (血碳酸过多症?)
3.
咽喉及上呼吸道肌肉功能损害
- 回流和吸气风险增加 Eriksson et al, Anesthesiology, 1997 Sundman et al, Anesthesiology, 2000
4.
术后肺部并发症风险增加
Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997
给以非去极化肌松药后，
不能客观地监测患者的神经肌肉反应，
就意味着监护不合格!
第二届亚太地区爱可松专家峰会 May.2005 上海
哥本哈根大学附属国立医院 麻醉科主任 Jørgen Viby-Mogensen
客观监测三种主要方法的比较
TOF-Guard（加速度）和 ParaGraph（肌机械图）肌松仪都能被用
于测定肌松程度，在确定肌松是否恢复到临床可接受的程度方面，两 者作用相似. ——Pelgrims K, et al. Br J Anaesth 1998:80(Suppl 1):41
什么时候要进行肌松监测？
5. 对支气管哮喘、严重心脏病等避免在术后使用 新斯的明等抗胆碱酯酶药拮抗肌松药残余作用 的病员 ； 6. 水电解质平衡紊乱、预期会出现明显药物相互 作用； 7. 对过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及 呼吸功能受损接近临界水平、术后需充分恢复 肌力的病员； 8. 60岁以上老年病员
肌松监测理论
什么是肌松监测? 为什么要进行客观的肌松监测?
引 起 横 纹 肌 肌 张 力 下 降
镇静药和抗惊厥药 中枢神经抑制 椎管内阻滞 局麻药 神经干阻滞 神经肌肉接头阻滞 肌 肉 松 弛 药
肌松监测的原理
阈值 超强刺激 电刺激 强度不变 外周运动神经
NMBA
肌肉收缩反应
= 神经肌肉接头
wenku.baidu.com
TOF-Watch® SX的临床应用
TOF-Watch® SX的临床应用。 在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。
刺激及监测的位置
刺激及监测的位置
理论上， 可以刺激任何位于皮肤浅表的外周运动神经。
神经
• 尺神经 • 胫后神经 • 面神经 • • • •
肌肉
拇内收肌 踇短屈肌 眼轮匝肌 皱眉肌
刺激及监测的位置A（常用的）
傅学锋
肌松监测与TOF-Watch® SX
让肌松药的使用更安全、更经济
® SX 肌松监测与TOF-Watch
1. 2. 3.
肌松监测 什么是肌松监测? 理论 为什么要进行客观的肌松监测? TOF-Watch ® SX的临床应用。 TOF-Watch 在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。 临床应用 刺激及监测的位置。 简单操作步骤。 神经定位。 TOF-Watch® SX 主机及配件。 操作指南 产品特性。 软件安装和使用。
Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997; Bissinger et al, Physiol. Res. 2000
2.
对血氧不足的化学受体敏感度降低
Eriksson et al, Acta Anaesth Scand 1992; Wyon et al, Anesthesiology, 1999
认识的误区！
TOF刺激，强直刺激和DBS后未监测到触觉 （或视觉）反应的衰退并不能排除临床上 的显著阻滞
75% 的麻醉医生不清楚通过
对肌肉反应的触觉或视觉评估
并不能排除临床上的显著 术后残余肌松
Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et al, Anesthesiology 1990, Kopman et al, Anesthesiology 1996, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998
TOF-Watch® SX的临床应用
TOF-Watch® SX的临床应用。 在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。
刺激及监测的位置
TOF-Watch® SX的临床应用
• 判断神经肌肉阻滞的类型 • 测定肌松药作用起效时间和气管插管时 机的选择 • 维持术中最佳肌松状态 • 神经肌肉阻滞的恢复判断 • 神经定位
客观监测三种主要方法的比较
方法 原理 肌机械图法 测量肌肉收缩力 客观标准，科学使用 肌电图法 测量肌肉收缩过程的 电流变化 加速度法 测量肌肉收缩产生的 加速度变化 简便，信号强，稳定 可靠 肌肉必须能自由活动 ；
较肌机械图法设置简 单，记录部位较广 不适于临床常规使用 手臂和手需严格制动 技术复杂； ； 因电极放置位置影响 拇指传感器需校正； 其可靠性； 劣势 对外部的影响敏感； 不易回到对照值； 仅适用于内收肌。 还受皮肤温度、电器
TOF-Watch® SX的临床应用
TOF-Watch® SX的临床应用。 在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。
刺激及监测的位置
TOF-Watch能够提供所有常用刺激模式
单次刺激ST(Single Twitch) 0.1Hz 1.0 Hz 四个成串刺激TOF (Train Of Four) 最常用 强直刺激TET(Tetanic Twitch) 50Hz 100Hz 强直刺激后计数PTC(Post Tetanic Count) 双强直刺激DBS(Double Burst Stimulation)
DBS 3.3 DBS 3.2
肌肉松弛各阶段的刺激模式
使用TOF模式时临床监测值的含义
100 % 55 % 20 % 2 counts 0 counts 1 - 2 counts 2 counts 90 % 100 % 未松弛 肌肉活动性减弱 准备进行插管 进行插管 病人完全松弛 追加肌松药药量 使用拮抗药 拔管 病人恢复
• 持续睁眼
较可靠的临床测试:
• 持续抬头5秒. • 超过 50% 的麻醉医生无法区分 上述不可靠的和较可靠的临床测试 • 吐舌 • 持续抬腿5秒. 方法 • 手臂举过肩 • 持续的吐舌试验 • 潮气量达到正常值 • 最大吸气压 50 cm H2O
• 少于 50% 的麻醉医生在临床上 • (正常的吞咽反射?) 常规使用较可靠的临床测试方法 • 最大吸气压 25 cm H2O