手术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗指南

手术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗指南第一章总论学习目标1．认识疼痛的主观性，尊重患者评价自身疼痛的权利。

2．建立新理念：慢性疼痛是一种疾病，需要及时治疗。

3．了解疼痛的发生机制以及药物镇痛原理。

4．了解疼痛的分类，认识及早控制疼痛的重要性。

5．了解正确评估疼痛的方法和重要意义。

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。

疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。

在 2002 年 8 月第 10 届国际疼痛大会上，与会专家达成基本共识：慢性疼痛是一种疾病。

疼痛是第五生命体征，与血压、体温、呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标。

依病理学特征，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。

依疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。

伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。

神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位。

神经病理性疼痛通常定位较差，但多较为稳定。

单用传统镇痛药物治疗的效果不如伤害感受性疼痛明显，常需联用抗抑郁药、抗惊厥药和神经阻滞等方法。

急性疼痛指短期存在（少于 2 个月），慢性疼痛通常指持续 3 个月的疼痛。

疼痛强度评估主要依靠患者的主观描述。

临床常用疼痛评估方法有三种：数字分级法（NRS）,根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）,视觉模拟法（VAS）。

数字分级法用 0～10 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。

让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。

程度分级标准为：0：无痛，1～3：轻度疼痛，4～6：中度疼痛，7～10：重度疼痛。

此方法在国际上较为通用。

第二章疼痛治疗的基本原则和常用方法学习目标：1．掌握规范化疼痛处理的基本原则。

2．掌握疼痛治疗的常用方法。

3．了解疼痛相关心理问题的识别和处理。

规范化疼痛处理（good pain management, GPM）是近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。

疼痛的规范化处理原则包括：明确治疗目的，疼痛的诊断及评估，制定治疗计划和目标，采取有效的治疗，以及药物治疗的基本原则明确治疗目的：缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。

控制疼痛的标准：数字分级法的疼痛评分<3或达到 0；24 小时内突发性疼痛次数＜3次；24小时内需要解救药次数＜3次。

国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。

采取有效的治疗：应包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛一般应以药物治疗为主，除此之外还有非药物疗法。

药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类药物。

对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其它常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物。

对于癌痛患者，应按世界卫生组织（WHO）的三阶段治疗方案来指导使用镇痛药。

应按疼痛强度分别给予相应阶梯的药物，如轻度疼痛用一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药物。

WHO 最初制定的首选途径为口服给药，近年来出现了芬太尼透皮贴剂等新剂是药物治疗的首选给药途径。

根据疼痛的复杂性，临床治疗的方法有：药物治疗、物理治疗、针灸按摩、外科手术、神经阻滞及毁损、神经刺激疗法、心理治疗、患者自控镇痛（PCA）等。

用于疼痛治疗的药物常用的有：麻醉性镇痛药、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗抑郁、抗焦虑与镇静催眠药、糖皮质激素、及其他药物（曲马多、氯氨酮、可乐定）等。

患者自控镇痛（PCA）是一种全新的治疗方法，即患者感觉疼痛时通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物，在遵循按需止痛原则的前提下，减少医护人员操作，减轻患者心理负担。

PCA 可分为静脉 PCA(PCIA),硬膜外 PCA(PCEA),皮下 PCA(PCSA),或外周神经阻滞 PCA(PCNA)，其中 PCIA 和 PCEA 在临床上最为常用。

PCA 治疗方法最初应用于术后疼痛的治疗。

目前，PCA 治疗应用范围包括：术后疼痛、癌痛、分娩和产后痛、某些神经痛、某些骨关节病变、某些内科疾病（如心绞痛等）、某些血管性病变（如雷若病）、某些神经营养障碍疾病的治疗、创伤痛、及小儿疼痛。

第三章镇痛相关药物的临床药理学习目标1．了解 NSAIDs 的作用机制，掌握其药理特点及不良反应，掌握常用 NSAIDs 的剂量。

2．了解阿片类药物的作用机制、分类及作用强度。

掌握常用阿片类药物的剂型、常用剂量和计量的换算方法以及不良反应。

3．掌握常用辅助用药的类型和适应症。

－阿片类镇痛药和 NSAIDs 是最大的两类止痛药，对乙酰氨基酚虽从结构上而言并非 NSAIDs，几乎无抗炎作用，抑制前列腺素作用以中枢为主，但因具有解热止痛作用也被录入这一类药中。

NSAIDs 均可抑制中枢和外周环氧化酶（COX），阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎性介质引起的疼痛刺激向中枢传递，达到镇痛效果。

可分为 COX-1 和 COX-2 两种同工酶。

COX COX-1 作用于全身各处，尤其是胃、小肠、肾和血小板；而 COX-2 为炎症或大肠肿瘤及疼痛部位所诱导，正常情况下仅在肾和脑中有少量分布。

NSAIDs 对伴有炎性反应的疼痛（包括肿瘤、皮肤转移结节或浸润）以及骨和软组织疼痛的治疗效果确切，主要用于轻度疼痛，也常作为合并用药用于中至重度疼痛，增强阿片类药物作用。

NSAIDs 无药物耐受性及依赖性，但有“天花板”效应（药物剂量升限效应），即当药物超过常用剂量时可导致不良反应增加，但治疗作用并不增加。

－NSAIDs 药物蛋白结合率通常达 90～95％，因此不主张同时使用两种 NSAIDs 药。

且没有证据表明那种药物止痛效果最好。

但一种无效，另一种药物依然可能有效。

COX-1 抑制剂的主要毒性作用发生在血小板、胃和肾脏，此外中枢神经系统、肺和肝脏也可受累。

严重的不良反应包括：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚作用，导致出血；上消化道溃疡，胃出血；敏感者可发生肾衰；肝毒性；诱发“阿司匹林”哮喘；老年病人更易发生毒性反应。

COX-2 抑制剂在治疗剂量下消化道和肾毒性较轻。

－对乙酰氨基酚的主要不良反应为肝脏毒性，作为合剂使用，一日量不应超过 2g，作为单方使用，一日量不超过 4g。

常用 COX-1 抑制剂有乙酰水杨酸、对乙酰氨基酚、布洛芬、消炎痛（吲哚美辛）、奈普生等。

常用 COX-2 抑制剂有塞来昔布，美洛昔康，氯诺昔康，双氯芬酸钠等。

阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药，是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。

除少数作用弱的药物外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但用于医疗目的，成瘾的发生率极低。

按药理作用，阿片类镇痛药可分为激动药（吗啡、芬太尼、哌替啶等），激动－拮抗药（喷他佐辛、纳布啡等），部分激动药（丁丙诺啡）和拮抗药（纳洛酮等）。

－根据镇痛强度，阿片类镇痛药可分为强阿片药（吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和雷米芬太尼），和弱阿片药（可待因、双氢可待因）。

－阿片类药物是目前已发现镇痛作用最强的药物，而且无“天花板”效应，镇痛作用随剂量的增加而增强，因此并不存在所谓最大或最佳剂量。

－芬太尼透皮贴剂镇痛作用可维持 72 小时，已广泛应用于癌痛和慢性疼痛的治疗。

－阿片类药的副作用可分为短时间耐受和长时间耐受两大类。

镇静、意识模糊 (包括幻觉)、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒及尿潴留都是短暂反应，数天或 1～2 周后这些症状可消失。

－最顽固和持久的副作用是便秘，可见于所有阿片类药。

常用镇痛辅助用药有：抗抑郁药、抗惊厥药、镇静和催眠药、а 2 肾上腺素能受体激动药、具有中枢性肌肉松弛作用的药物等。

－常用三环类抗抑郁药有阿米替林、去甲阿米替林、多虑平。

常用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，另一类抗抑郁药）有西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林。

－常用抗惊厥药有加巴喷丁、奥卡西平、卡马西平和丙戊酸钠。

第四章：癌痛的治疗癌痛定义：癌症、癌症相关疾病及抗癌治疗所致的疼痛。

常为慢性疼痛，早期即可发生。

1986 年世界卫生组织出版《癌症疼痛治疗》提出癌症疼痛治疗 5 项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。

癌症三阶梯止痛治疗原则：是指根据患者疼痛程度选择不同作用强度的镇痛药物。

轻度－非甾体类抗炎药，中度－弱阿片类，重度－强阿片类。

我国 1990 年广州疼痛会议开始推行。

影响癌痛治疗的障碍因素：医护人员，药品的供应和管理，患者、家属、社会。

药品的供应和管理方面：品种少，获取不便，费用高，非医保，担心滥用等。

癌症疼痛的分类： 1、肿瘤侵犯所致疼痛 80%，其中 50％骨转移（是最常见的癌痛）所致，50％为压迫或侵犯所致。

2、抗肿瘤治疗所致的疼痛。

3、与肿瘤相关的疼痛。

4、与肿瘤和治疗无关的疼痛。

癌痛的评估：原则：1、相信患者的主诉。

2、全面评估疼痛。

3、动态评估疼痛评估方法：疼痛病史要全面，必要的体检，检查，诊断性治疗。

药物治疗是癌痛治疗的主要方法。

三阶梯治疗，个体化综合治疗。

癌痛治疗的主要目的：持续有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。

癌痛治疗方法：病因治疗；镇痛药物治疗；非药物治疗；神经阻滞疗法及神经外科治疗。

镇痛药物治疗：是癌痛治疗的主要方法。

癌症疼痛治疗 5 项基本原则：首选无创途径给药，口服，其次透皮贴剂和栓剂，最后为皮下或静脉输注；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。

药物选择：非甾体类抗炎药是癌痛治疗的基础药物，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，无耐药和依赖，有剂量极限性。

非甾体类抗炎药副反应较多，不要盲目增加剂量，必要时合用阿片类， COX－2 选择性抑制剂副反应少。

阿片类：无剂量极限性，应初始剂量滴定，换药时应等效剂量适当减量。

解救剂量：每小时可以用 10％－20％的 24 小时口服量。

纳洛酮是阿片呼吸抑制的拮抗药。

辅助用药有皮质类固醇（症状改善后即用最低有效用药剂量）、抗惊厥药（卡马西平、苯妥英、丙戊酸和氯硝安定、加巴喷丁）、抗抑郁药（三环类）、NMDA 受体拮抗剂、可乐定（α 1 受体激动剂，尤其适用于神经病理性疼痛）。

骨转移疼痛的治疗：是癌症疼痛的最常见原因。

放射治疗效好，并可降低病理性骨折发生，显效需要一定时间。

阿片类＋放疗＋非甾体类＋双磷酸盐类（减少骨吸收）。

合理的癌痛个体化综合治疗效果好。

癌症急性疼痛处理：并非都是癌症恶化导致；分清原因，针对性处理；如癌症恶化导致，治疗恶性疾病为首选；反复评估，调整止痛方案；理疗和心理治疗；必要时有创止痛。