不良事件培训课件
合集下载
医疗安全不良事件报告培训PPT课件
.
18
四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
25
六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
.
7
三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
.
8
三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
护理不良事件分享会培训课件PPT
带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上， 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应 是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答： “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名 不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1：药名查对错误。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上， 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应 是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答： “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名 不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1：药名查对错误。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
2024年护理不良事件培训课件
促进医院持续改进和高质量发 展。
02 识别与评估护理不良事 件
识别方法及技巧
观察法
通过直接观察患者的病情变化、 护理操作过程以及护理人员的行 为举止，及时发现潜在的护理不
良事件。
询问法
主动与患者、家属及医护人员沟通 ，了解他们对护理工作的看法和意 见，从中发现可能存在的问题。
记录法
认真查阅患者的病历资料、护理记 录及交接班报告等，分析其中是否 存在护理不良事件的线索。
预防措施 加强护士责任心教育，提高对患者安全的重视程度。
合理配置护士人力，减轻工作负担，提高工作效率。
预防措施与重要性
01
加强护理人员培训，提高技术水 平和判断能力。
02
完善相关制度和流程，加强监督 和检查。
预防措施与重要性
01
重要性
02
03
04
保障患者安全，提高护理质量 。
减少医疗纠纷和投诉，维护医 院声誉。
持续跟踪和评估
医院应建立护理不良事件跟踪和评估机制，定期对改进措施的执行情况进行检查和评估， 确保改进措施的有效性和可持续性。同时，医院应积极收集护士和患者的反馈意见，不断 完善和优化改进措施。
04 案例分析：典型护理不 良事件解读
案例一：跌倒/坠床事件
• 事件描述：患者李某，78岁，因骨质疏松导致行动不便。在某 医院住院期间，夜间起床上厕所时不慎从床上跌落，导致髋部 骨折。
2024年护理不良事 件培训课件
汇报人：XXX
2024-01-22
目录
CONTENTS
• 护理不良事件概述 • 识别与评估护理不良事件 • 应对与处理护理不良事件 • 案例分析：典型护理不良事件解读 • 法律法规与职业道德在护理不良事件中
不良事件培训完整ppt课件
5-10％的住院原因是ADR 10-20％住院期间的病人出现ADR
精品课件
10
5 TOO
病例少（Too few）
A
目的单纯（Too
restricted） E
研究时间短（Too short）
B
上市前 研究局
限性
C 试验对象年龄范围
窄 （Too mediumaged）
D 用药条件控制较严（
Too homogeneous）
➢ 罕见(<1%) ➢ 非预期的 ➢ 较严重 ➢ 时间关系明确 ➢ 青霉素钠 -过敏性休克
➢ 背景发生率高 ➢ 非特异性(指药物) ➢ 没有明确的时间关系 ➢ 潜伏期较长 ➢ 不可重现 ➢ 机制不清
8
ADR的特点
-普遍性 -长期性 -可控性
-滞后性 -可塑性
精品课件
9
药品不良反应频频发生
据WHO统计:
精品课件
11
药品上市前研究的局限性
★上市前发现的问题只 是 “冰山一角” ★临床试验≠临床应用 ★药品不良反应监测工 作是上市后药品安全性 评价的重要手段
精品课件
12
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良事件
念
新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
精品课件
13
药品不良事件（ ADE ）：是指患者在治疗过程 中所发生的与药品有关的医疗不良事件。 不一定 与药品本身有因果关系。
精品课件
14
为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可 疑即报”原则，对有重要意义的ADE也要进行监 测
药品不良事件
药物治疗过程中出 现的不良临床事件 ，它不一定与该药 有因果关系
精品课件
10
5 TOO
病例少（Too few）
A
目的单纯（Too
restricted） E
研究时间短（Too short）
B
上市前 研究局
限性
C 试验对象年龄范围
窄 （Too mediumaged）
D 用药条件控制较严（
Too homogeneous）
➢ 罕见(<1%) ➢ 非预期的 ➢ 较严重 ➢ 时间关系明确 ➢ 青霉素钠 -过敏性休克
➢ 背景发生率高 ➢ 非特异性(指药物) ➢ 没有明确的时间关系 ➢ 潜伏期较长 ➢ 不可重现 ➢ 机制不清
8
ADR的特点
-普遍性 -长期性 -可控性
-滞后性 -可塑性
精品课件
9
药品不良反应频频发生
据WHO统计:
精品课件
11
药品上市前研究的局限性
★上市前发现的问题只 是 “冰山一角” ★临床试验≠临床应用 ★药品不良反应监测工 作是上市后药品安全性 评价的重要手段
精品课件
12
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良事件
念
新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
精品课件
13
药品不良事件（ ADE ）：是指患者在治疗过程 中所发生的与药品有关的医疗不良事件。 不一定 与药品本身有因果关系。
精品课件
14
为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可 疑即报”原则，对有重要意义的ADE也要进行监 测
药品不良事件
药物治疗过程中出 现的不良临床事件 ，它不一定与该药 有因果关系
医疗安全不良事件培训课件
负责护理相关不良事件 的报告、处置和改进措
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
护理不良事件培训PPT医学课件
“错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。”
“人们犯错误在所难免，意料之中， 即使是在最理想的组织里。”
美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统”
27
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
由于护理服务复杂性，多种因素影响护理 差错的发生率，即有人为因素，又有系统因 素。因此，当出现护理差错事件时，必须综 合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观 两种方法对护理差错事件进行分析和处理。
8
5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
【B】符合“C”，并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结
。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结
果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实 培训。 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
1
预想：应该注意的事项和可
能发生的问题。
2 预查：查岗位责任制，查制度
的落实，查存在的薄弱环节。
3
预防：制定防范措施，把潜在
危险消灭在萌芽状态。
36
护理不良事件的防范措施 二、工作中做到“四抓”
1 抓好对工作粗心马虎、服务态度差者的思想工作。
2 抓好对工作忙乱、易出现差错的环节。
）事件的知晓率大于90%。 【A】符合“B”，并 1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，
体现有持续改进过程。
7
5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 2.定期对护士进行安全警示教育。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。
医疗安全不良事件警示教育培训课件
THANK YOU
感谢聆听
医疗安全不良事件警示教育培 训课件
汇报人:XXX
2024-01-28
目
CONTENCT
录
• 医疗安全不良事件概述 • 典型案例分析 • 警示教育内容 • 培训方法与技巧 • 效果评估与持续改进
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、不在计划中的、可 能对患者造成伤害的事件。
经验和教训。
通过小组讨论和经验分享，促进 学员之间的交流和合作，拓宽视 野，共同提高防范和处理医疗安
全不良事件的能力。
05
效果评估与持续改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容的理解程 度、掌握情况以及实际应用能力的反馈。
考试评估
设置考试环节，对参训人员进行知识测试，评估其 学习成效。治疗失误类案例Fra bibliotek案例一
王先生因骨折住院治疗，医生在 手术过程中操作失误，导致患者 神经受损，造成永久性残疾。
案例二
赵女士因子宫肌瘤进行手术治疗 ，术后出现严重感染，经查实为 医生在手术过程中未严格遵守无 菌操作规范所致。
药物使用不当类案例
案例一
刘先生因高血压到医院就诊，医生开具了降压药物。但患者未遵医嘱按时服药， 导致血压控制不佳，最终引发脑出血。
04
培训方法与技巧
理论授课与案例分析相结合
讲解医疗安全不良事件的定义、 分类、危害及预防措施等理论知
识。
结合实际案例，分析医疗安全不 良事件发生的原因、过程及后果 ，加深学员对理论知识的理解。
引导学员将理论知识与实际情况 相结合，提高分析和解决问题的
不良事件分级培训护理课件
引入现代教学技术，如 模拟训练、在线学习等，
提高培训效果和效率。
培训效果的跟踪与反馈
跟踪调查
对参加培训的学员进行长期跟 踪调查，了解他们在工作中对 不良事件分级的运用效果和表现。
反馈收集
定期收集学员对培训效果的反 馈意见，以便及时发现问题和 不足，并采取改进措施。
数据分析
对收集到的数据进行分析，以 便了解培训效果的优劣和改进 方向。
不良事件分培 理件
• 不良事件概述 • 不良事件分级标准 • 不良事件处理流程 • 护理人员在不良事件中的作用 • 不良事件案例分析 • 培训效果评估与持续改进
不良事件概述
01
不良事件的定 义
01
02
03
定义
不良事件是指在医疗护理 过程中发生的意外事件， 可能导致患者伤害或死亡。
分类
不良事件可分为医疗过错、 护理过错、医疗事故、护 理事故等。
原因
不良事件的发生可能与医 疗护理操作、设备故障、 管理不当等多种因素有关。
不良事件的发生率与影响
发生率
不良事件在医疗护理领域中时有发生，其发生率因医院、科室、病种等因素而 异。
影响
不良事件可能对患者的身心健康造成不同程度的损害，甚至导致死亡。同时， 不良事件也会对医院声誉、医疗质量、患者满意度等方面产生负面影响。
教育与培训
针对不同级别的不良事件，开展针对 性的教育与培训，提高医护人员的风 险意识和应对能力。
根据不良事件分级，合理分配医疗资 源，确保对严重不良事件的及时处理。
不良事件理流程
03
报告与记录
及时报告
一旦发现不良事件，应立即向相 关部门报告，并记录事件发生的
时间、地点、涉及人员等信息。
护理不良事件培训PPT课件
建立跨部门协作机制
与医疗、药学、管理等部门建立协作 机制，共同解决护理不良事件相关问 题。
总结经验教训并改进措施
深入分析原因
对护理不良事件进行深入 分析，找出根本原因，为 改进措施提供依据。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对 性的改进措施，提高护理 质量。
持续改进与监督
对改进措施进行持续跟踪 和监督，确保改进效果， 降低类似事件的再次发生 。
详细描述
定期组织护理技能培训和考核评价，使护理人员能够熟练掌握各项护理技能和操作规程。同时，对考 核评价结果进行分析和总结，及时发现和纠正存在的问题，不断提高护理人员的专业水平和工作质量 。
04
护理不良事件应对策略
及时报告与处理流程
01
02
03
建立及时报告制度
鼓励护士及时上报护理不 良事件，建立有效的报告 渠道。
后果
包括患者投诉、纠纷、医疗事故等，给医院和护士带来不良影响和经济损失。 同时，也可能影响医院的声誉和形象。
03
护理不良事件防范措施
提高安全意识与责任心
总结词
加强安全意识教育，提高护理人员的责任心
详细描述
通过定期组织学习安全制度、护理不良事件案例分析等方式，强化护理人员对安 全意识的认识，提高其对工作的责任心，使其能够自觉遵守各项规定，减少不良 事件的发生。
注意事项
强调演示过程中的关键点，如 ：如何避免失误、如何确保患
者安全等。
现场互动与讨论环节
活动一
现场模拟演练
活动三
专家点评与指导
活动二
小组讨论与分享
互动
鼓励参与者提问、发表意见，进行经验分享 。
06
总结回顾与展望未来发展 趋势
医疗不良事件培训PPT课件
1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
临床实验中不良事件的管理PPT培训课件
肯定 同时符合评定标准 1、4、5，不符合标 准3
很可能 同时符合评定标准 1、2、4，不符合 标准 3
可能 同时符合评定标准 1、2，或同时符合标 准 1、4
可疑 符合评定标准 1 不可能 符合评定标准 3
4 不良事件的记录、随访和汇报
4.1 记录 AE 记录的内容包括 AE 发生的起止时间、频 次、症状/体征、程度的描述，以及是否采取了相应措 施。 采取的措施包括对原使用药物是否调整剂量/停 用， 采取了哪些医疗措施？AE 的结局是什么？有关 AE 的医学文件均应记录在原始文件中，包括实验室 检查的通知单（如：X 线检查、心电图等）和检查结 果报告单。如受试者因为试验结束或受试者出院等而 无法继续接受研究者的治疗，研究者应将受试者的病 例摘要（包括治疗安排和 AE 是否需要继续随访的说 明等）交给负责继续治疗的医生。这些信息也要求记 录在原始文件中。
5.2 对各参加医院的研究者进行现场培训和 现场管理
要求监查员在各中心启动入组前，对所有参加 临床试验的研究者集中培训，使每位研究者都 熟悉 AE 管理的 SOP，确保对 AE 不遗漏、不 忽视，在试验过程中科学、准确、标准化地处 理每一个 AE。除此之外还要求监查员对各参 加医院及时监查，监查时要抽出专门时间处理 AE，对发现操作有误的地方，对所涉及的研 究者进行现场培训和管理。
其次是重要不良事件（Significant Adverse Event）即在用药过程中发生的不良事件和血 液学或其他实验室检查明显异常，并且这些不 良事件和血液学或其他实验室检查明显异常必 须采取针对性的医疗措施才能恢复正常
此二者与一般不良事件的关系是重要不良事件和 SAE 全属于不良事件，SAE 最为严重，除 SAE 外其它需 要采取针对治疗的不良事件全属于重要不良事件。重 要不良事件强调的是采取医疗措施（如停药、退出、 调整剂量和对症治疗） 。比如在某心血管药物的临床
很可能 同时符合评定标准 1、2、4，不符合 标准 3
可能 同时符合评定标准 1、2，或同时符合标 准 1、4
可疑 符合评定标准 1 不可能 符合评定标准 3
4 不良事件的记录、随访和汇报
4.1 记录 AE 记录的内容包括 AE 发生的起止时间、频 次、症状/体征、程度的描述，以及是否采取了相应措 施。 采取的措施包括对原使用药物是否调整剂量/停 用， 采取了哪些医疗措施？AE 的结局是什么？有关 AE 的医学文件均应记录在原始文件中，包括实验室 检查的通知单（如：X 线检查、心电图等）和检查结 果报告单。如受试者因为试验结束或受试者出院等而 无法继续接受研究者的治疗，研究者应将受试者的病 例摘要（包括治疗安排和 AE 是否需要继续随访的说 明等）交给负责继续治疗的医生。这些信息也要求记 录在原始文件中。
5.2 对各参加医院的研究者进行现场培训和 现场管理
要求监查员在各中心启动入组前，对所有参加 临床试验的研究者集中培训，使每位研究者都 熟悉 AE 管理的 SOP，确保对 AE 不遗漏、不 忽视，在试验过程中科学、准确、标准化地处 理每一个 AE。除此之外还要求监查员对各参 加医院及时监查，监查时要抽出专门时间处理 AE，对发现操作有误的地方，对所涉及的研 究者进行现场培训和管理。
其次是重要不良事件（Significant Adverse Event）即在用药过程中发生的不良事件和血 液学或其他实验室检查明显异常，并且这些不 良事件和血液学或其他实验室检查明显异常必 须采取针对性的医疗措施才能恢复正常
此二者与一般不良事件的关系是重要不良事件和 SAE 全属于不良事件，SAE 最为严重，除 SAE 外其它需 要采取针对治疗的不良事件全属于重要不良事件。重 要不良事件强调的是采取医疗措施（如停药、退出、 调整剂量和对症治疗） 。比如在某心血管药物的临床
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
护理不良事件的培训PPT课件
总值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
四、奖罚机制
1、科室鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，对积极上报者， 视情节轻重免于责罚。
2、上报医务管理办公室的不良事件对全院有警示及防范作用的，给 予奖励。
3、ห้องสมุดไป่ตู้按规定时间上报且有分析讨论、处理意见及防范改进措施的科 室，在每季度终末考核分内予奖励考核分2分/例。无讨论处理意见的 不给予奖励。
护理不良事件的培训
1.定义 2.分类 3.分级 4.原因分析 5.预防措施 6.上报
主要内容
护理不良事件的定义
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常 不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗 事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的 心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来 进行表述。
件报告单》上报医务管理办公室。
严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医
务管理办公室。由医务管理办公室核实结果后，上报分管院领导。护士长、
医务管理办公室 30分钟内启动护理不良事件处理程序。护士长于 6 小时内填
报《护理不良事件报告单》。
三、报告形式
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、
进。
预防措施
1 严格执行查对制度及无菌原则 2 加强各种药品管理 3 密切观察病情变化 4 做好健康教育 5 严格执行不良事件报告制度 6 提高医务人员综合素质
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
护理不良事件隐患信息报告制度与激励机制
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
沙利度胺引起海豹肢畸形胎儿
学习交流PPT
致畸作用 副作用 毒性作用 后遗效应
变态反应
继发反应 特异质反应 药物依赖性 首剂效应
停药综合症
7
药品不良反应分型
A型
药
➢ 常见(大于1%) ➢ 剂量相关 ➢ 时间关系较明确 ➢ 可重复性 ➢ 在上市前常可发现 ➢ 如，感冒药-嗜睡
品
不
不良反
应与药
良
理作用
B型
首剂效应、停药综合症等。
学习交流PPT
6
阿托品治疗胃肠道痉挛时引起口干 特非那丁的心脏毒性
镇静催眠药品引起次晨的宿醉现象 青霉素引起过敏反应
长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调 肝细胞缺乏乙酰化酶服用异烟肼出现多发性神经炎 长期使用杜冷丁后的依赖性 首次服用降压药导致血压骤降 长期使用糖皮质激素停药后病情恶化
本
概
群体不良事件
念 新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
学习交流PPT
16
群体不良事件
是指在同一地区，同一时间段内，使用 同一种药品对健康人群或特定人群进行预 防、诊断、治疗过程中出现的多人药品不 良事件。
学习交流PPT
17
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良事件
念 新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
学习交流PPT
18
新的药品 不良反应
药品说明书中未载明 的不良反应
静滴香丹注射液
皮肤瘙痒
香丹注射液 药品说明书 偶见过敏反 应
皮肤瘙痒 属于过敏 反应的表 现形式
学习交流PPT
19
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良反应/事件
念 新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
24
药害事件的上报
• 部门设置
• 药事会下设不良反应监测工作组负责全院的不良反应/事件 监测工作
• 质管办对全院的医疗不良事件进行汇总（包括药品不良反 应/事件），临床科室应首先将资料上报质管办。
• 药剂科的不良反应监测室负责具体工作（临床药学室） • 包括：
• 药品不良反应的宣传、教育和培训 • 不良反应监测资料的收集、整理 • 对药品不良反应/事件进行调查、分析、评价 • 每月集中向药品不良反应监测中心（药监局）报告
学习交流PPT
22
药害事件
• 又称药品损害事件 • 相对于药品不良事件而言，药害事件概念的
内涵和外延都被扩大。 • 危害程度高于药品不良事件。 • 以前对药害事件的解释是药品危害事件，现
在定义为药品损害事件
学习交流PPT
23
药害事件定义
• 泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的 事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物 作用导致的意外事件 。
学习交流PPT
20
药
引起死亡
患者出现对生命
品
有危险的不良反 应，若不及时救
严
致癌、致畸、致出生缺陷
治就可能导致人
重
体永久的或显著 的伤残
不
对生命有危险并能够导致人体
良
永久的或显著的伤残
反
应
对器官功能产生永久损伤
/
事
件
导致住院或住院时间延长
学习交流PPT
21
药品不良反应报告和监测
• 是指药品不良反应的发现、报告、评价 和控制的过程。
homogeneous）
学习交流PPT
11
药品上市前研究的局限性
★上市前发现的问题只 是 “冰山一角” ★临床试验≠临床应用 ★药品不良反应监测工 作是上市后药品安全性 评价的重要手段
学习交流PPT
12
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良事件
念 新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
学习交流PPT
14
为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可 疑即报”原则，对有重要意义的ADE也要进行监测
药品不良事件
药物治疗过程中出 现的不良临床事件 ，它不一定与该药 有因果关系
“齐 二药 ”事 件
并 发 症
病 情 恶 化
死 亡
事其 故他
学习交流PPT
15
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良事件
念 新的药品不良反应
药品严重不良/事件
学习交流PPT
4
Hale Waihona Puke 药品不良反应合格药品在正常用法用 量下出现的与用药目的 无关或意外的有害反应
刺激性干咳
卡托普利
降血压
是药三分毒？
不良反应≠质量事故
学习交流PPT
5
药品不良反应主要包括：
副作用、毒性作用、后遗效应、变态 反应、继发反应、特异质反应、药物 依赖性、致癌、致突变、致畸作用、
反
的关系
➢ 罕见(<1%) ➢ 非预期的 ➢ 较严重 ➢ 时间关系明确 ➢ 青霉素钠 -过敏性休克
应
➢ 背景发生率高
➢ 非特异性(指药物)
C型
➢ 没有明确的时间关系 ➢ 潜伏期较长
➢ 不可重现
➢ 机制不清
学习交流PPT
8
ADR的特点
-普遍性 -长期性 -可控性
-滞后性 -可塑性
学习交流PPT
9
药品不良反应频频发生
• 主要类型包括 • 一是由于药品质量缺陷(假药、劣药)导致损害的事
件；———启动药害事件应急预案 • 二是由于合格药品使用过错(超剂量中毒、用错药和
不合理用药等)导致损害的事件。 （对应的是I级医 疗不良事件大的类别当中的的药品不良事件）； • 三是药品不良反应导致损害的(即严重的不良反应)。
学习交流PPT
药品不良反应监测及 药害事件的上报
学习交流PPT
1
培训提纲
• 基本知识 • 药品损害事件的紧急应对 • 药品不良反应病例报告
学习交流PPT
2
一、基本知识
• 基本概念
• 药品不良反应分型及发生机制 • 药品不良反应特点
• 药品不良反应监测体系
学习交流PPT
3
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
学习交流PPT
13
• 药品不良事件（ ADE ）：是指患者在治疗过程中 所发生的与药品有关的医疗不良事件。 不一定与 药品本身有因果关系。
• 药品不良事件是药物治疗过程中的现象, 从产生的 成因出发, 可对药品不良事件做分类。（与医疗不 良事件进行对应）
• 药品不良事件包括药品标准缺陷、药品质量问题、药品 不良反应、用药失误以及药品滥用。从涉及的部门和人 群看, 药品不良事件涉及到监管者、生产和研究者、流 通商、药师、医生、护士、患者或消费者。
据WHO统计:
• 5-10％的住院原因是ADR • 10-20％住院期间的病人出现ADR
学习交流PPT
10
5 TOO
病例少（Too few）
A
目的单纯（Too
restricted） E
研究时间短（Too short）
B
上市前 研究局
限性
C 试验对象年龄范围
窄 （Too mediumaged）
D 用药条件控制较严（Too
学习交流PPT
致畸作用 副作用 毒性作用 后遗效应
变态反应
继发反应 特异质反应 药物依赖性 首剂效应
停药综合症
7
药品不良反应分型
A型
药
➢ 常见(大于1%) ➢ 剂量相关 ➢ 时间关系较明确 ➢ 可重复性 ➢ 在上市前常可发现 ➢ 如，感冒药-嗜睡
品
不
不良反
应与药
良
理作用
B型
首剂效应、停药综合症等。
学习交流PPT
6
阿托品治疗胃肠道痉挛时引起口干 特非那丁的心脏毒性
镇静催眠药品引起次晨的宿醉现象 青霉素引起过敏反应
长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调 肝细胞缺乏乙酰化酶服用异烟肼出现多发性神经炎 长期使用杜冷丁后的依赖性 首次服用降压药导致血压骤降 长期使用糖皮质激素停药后病情恶化
本
概
群体不良事件
念 新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
学习交流PPT
16
群体不良事件
是指在同一地区，同一时间段内，使用 同一种药品对健康人群或特定人群进行预 防、诊断、治疗过程中出现的多人药品不 良事件。
学习交流PPT
17
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良事件
念 新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
学习交流PPT
18
新的药品 不良反应
药品说明书中未载明 的不良反应
静滴香丹注射液
皮肤瘙痒
香丹注射液 药品说明书 偶见过敏反 应
皮肤瘙痒 属于过敏 反应的表 现形式
学习交流PPT
19
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良反应/事件
念 新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
24
药害事件的上报
• 部门设置
• 药事会下设不良反应监测工作组负责全院的不良反应/事件 监测工作
• 质管办对全院的医疗不良事件进行汇总（包括药品不良反 应/事件），临床科室应首先将资料上报质管办。
• 药剂科的不良反应监测室负责具体工作（临床药学室） • 包括：
• 药品不良反应的宣传、教育和培训 • 不良反应监测资料的收集、整理 • 对药品不良反应/事件进行调查、分析、评价 • 每月集中向药品不良反应监测中心（药监局）报告
学习交流PPT
22
药害事件
• 又称药品损害事件 • 相对于药品不良事件而言，药害事件概念的
内涵和外延都被扩大。 • 危害程度高于药品不良事件。 • 以前对药害事件的解释是药品危害事件，现
在定义为药品损害事件
学习交流PPT
23
药害事件定义
• 泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的 事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物 作用导致的意外事件 。
学习交流PPT
20
药
引起死亡
患者出现对生命
品
有危险的不良反 应，若不及时救
严
致癌、致畸、致出生缺陷
治就可能导致人
重
体永久的或显著 的伤残
不
对生命有危险并能够导致人体
良
永久的或显著的伤残
反
应
对器官功能产生永久损伤
/
事
件
导致住院或住院时间延长
学习交流PPT
21
药品不良反应报告和监测
• 是指药品不良反应的发现、报告、评价 和控制的过程。
homogeneous）
学习交流PPT
11
药品上市前研究的局限性
★上市前发现的问题只 是 “冰山一角” ★临床试验≠临床应用 ★药品不良反应监测工 作是上市后药品安全性 评价的重要手段
学习交流PPT
12
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良事件
念 新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
学习交流PPT
14
为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可 疑即报”原则，对有重要意义的ADE也要进行监测
药品不良事件
药物治疗过程中出 现的不良临床事件 ，它不一定与该药 有因果关系
“齐 二药 ”事 件
并 发 症
病 情 恶 化
死 亡
事其 故他
学习交流PPT
15
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良事件
念 新的药品不良反应
药品严重不良/事件
学习交流PPT
4
Hale Waihona Puke 药品不良反应合格药品在正常用法用 量下出现的与用药目的 无关或意外的有害反应
刺激性干咳
卡托普利
降血压
是药三分毒？
不良反应≠质量事故
学习交流PPT
5
药品不良反应主要包括：
副作用、毒性作用、后遗效应、变态 反应、继发反应、特异质反应、药物 依赖性、致癌、致突变、致畸作用、
反
的关系
➢ 罕见(<1%) ➢ 非预期的 ➢ 较严重 ➢ 时间关系明确 ➢ 青霉素钠 -过敏性休克
应
➢ 背景发生率高
➢ 非特异性(指药物)
C型
➢ 没有明确的时间关系 ➢ 潜伏期较长
➢ 不可重现
➢ 机制不清
学习交流PPT
8
ADR的特点
-普遍性 -长期性 -可控性
-滞后性 -可塑性
学习交流PPT
9
药品不良反应频频发生
• 主要类型包括 • 一是由于药品质量缺陷(假药、劣药)导致损害的事
件；———启动药害事件应急预案 • 二是由于合格药品使用过错(超剂量中毒、用错药和
不合理用药等)导致损害的事件。 （对应的是I级医 疗不良事件大的类别当中的的药品不良事件）； • 三是药品不良反应导致损害的(即严重的不良反应)。
学习交流PPT
药品不良反应监测及 药害事件的上报
学习交流PPT
1
培训提纲
• 基本知识 • 药品损害事件的紧急应对 • 药品不良反应病例报告
学习交流PPT
2
一、基本知识
• 基本概念
• 药品不良反应分型及发生机制 • 药品不良反应特点
• 药品不良反应监测体系
学习交流PPT
3
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
学习交流PPT
13
• 药品不良事件（ ADE ）：是指患者在治疗过程中 所发生的与药品有关的医疗不良事件。 不一定与 药品本身有因果关系。
• 药品不良事件是药物治疗过程中的现象, 从产生的 成因出发, 可对药品不良事件做分类。（与医疗不 良事件进行对应）
• 药品不良事件包括药品标准缺陷、药品质量问题、药品 不良反应、用药失误以及药品滥用。从涉及的部门和人 群看, 药品不良事件涉及到监管者、生产和研究者、流 通商、药师、医生、护士、患者或消费者。
据WHO统计:
• 5-10％的住院原因是ADR • 10-20％住院期间的病人出现ADR
学习交流PPT
10
5 TOO
病例少（Too few）
A
目的单纯（Too
restricted） E
研究时间短（Too short）
B
上市前 研究局
限性
C 试验对象年龄范围
窄 （Too mediumaged）
D 用药条件控制较严（Too