抗生素应用案例分析学员
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• 细菌培养常无临床意义的其它情况：痰、 尿、大便培养结果表葡菌、草绿色链球菌 等；单次痰培养为念珠菌
PK/PD理论在抗菌药物合理应用方 面的案例
案例5
• 一例门诊患者，男，22岁，尿频、尿痛、排 尿困难10+天就诊，临床诊断：急性前列腺 炎（未作前列腺液培养）。
• 会诊意见： • 1、停用头孢孟多，拨除静脉导管。 • 2、行双位血培养 • 3、加强祛痰与肺部护理 • 4、口服鲜竹沥口服液 10ml tid
• 随访情况： ➢ 8.20 停用头孢孟多，拔除静脉导管，行双位血培
养，口服鲜竹沥。
➢ 8.21 精神可，无发热，生命体征平稳，双肺呼吸 音清，无干湿罗音。
➢ 8.22 复查血象正常。 ➢ 8.23 生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿
罗音。
➢ 8.25 血培养五天无细菌生长。 ➢ 8.27 治愈出院。
分析
• 血培养为凝固酶阴性葡萄球菌多数情况下 为污染，因此血培养需要送双位标本进行 培养，如果双位培养均为相同的凝固酶阴 性葡萄球菌方有临床意义
• 单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，应另 外行双位血培养。
主要药学问题：临床医生希望使用万古霉素， 会诊要求是否有适应症
会诊意见：
患者体温正常，全身无皮疹，无水肿，精 神可，呼吸音清，无罗音、无实变音，二 便正常。实验室检查除WBC及NE外均基 本正常。建议：
1）停用所有抗菌药物 2）查C反应蛋白、血沉，复查血常规 3）密观病情
• 随访情况： • 7月6日 停用所有抗菌药物 • 7月7日 查CRP=82及ESR=109高于正常，但体温
案例4
病人姓名：李××，年龄：2岁，性别 ：男；体
重：12kg • 病史、用药概况及问诊情况： • 患儿室缺修补术后第一天时送检痰培养，结果回
示：“中间葡萄球菌【MRCON株】”，对“万古 霉素、四环素、美满霉素”等药物敏感，目前患 儿痰多，双肺呼吸音粗，可闻及罗音，应用头孢 孟多酯钠治疗效果不佳。 • 会诊情况：患者体温正常，全身皮肤无皮疹，无 黄染，精神佳。小便正常，大便干，咳嗽，咳痰， 痰黄色，量偏大。肺部呼吸音粗，未闻及干湿罗 音。血常规WBC • 12.3 NE 65.84%
案例3
病人姓名： 刘××，性别 ：女 年龄：60岁
病史、用药概况及问诊情况：
6年前患者无明显诱因出现胸闷、胸痛，伴牙周、 左肩背及左上肢、头部痛，休息5分钟可缓解，偶 伴出汗，无恶心，呕吐，晕厥等症，后上述症状 间断出现，性质同前，曾至当地医院就诊，以冠 心病给予治疗，患者症状缓解，10天前患者无诱 因再次出现心前区疼痛，多于夜间发作，性质较 剧烈，含化消心痛约10分钟缓解，反复间断发作， 为求进一步治疗，前来我院。7.15行冠脉动脉搭 桥术。术后体温正常，血常规7.22 WBC:13*109/L
用一月后行赘生物切除术
有感染指标不使用抗菌药物案例
案例2
病人姓名：乔×× 性别：女 年龄：42岁 患者于6月28日 行心脏搭桥术，预防用药头 孢哌酮舒巴坦，术后第三天体温基本正常， 术后2日咳嗽，咳痰呈泡沫状，可自行咳出， 近2日已正常。白细胞、中性粒细胞一直高。 7月5日查血常规 WBC23.26*109/L，NE78.34%
7.29 患者WBC:12.35 生命体征平稳，双肺 呼吸音清，未闻及干湿性啰音，准予出院。
分析
• 患者为老年女性，平素体质较差，行冠脉 搭桥术，静脉置管已7天未换，血常规异常 但无其它感染体征，应考虑导管相关性感 染的可能性。因此建议拔除导管培养（与 血培养同时进行）。
• 患者即使有细菌感染，临床指征判断病情 也不严重，建议暂停抗菌药物。如果病情 加重可根据临床变化特征选用合适的抗菌 药物。
• B超检查示“心脏瓣膜关闭不严，疑为心内 膜炎”
• 脑MRI检查示“多发性脑梗” • 临床诊断：1、细菌性心内膜炎
2、脑脓肿
• 追问病史：近2个月患者经常感冒发烧，每 次静滴青霉素800万μ,qd，外加口服药， 经治疗后好转。如此反复多次。
• 思考： 1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？
2、应如何治疗？
分析
1、临床思维：患者血常规异常，WBC及NE均 升高，有可能感染。前期使用头孢哌酮/舒巴 坦已覆盖大部分阴性菌而对阳性菌较弱，有 可能为阳性菌感染，因此希望使用万古霉素。
2、抗感染思维（临床药师）：是否感染的判 断应具备感染部位、感染的病原微生物等。 患者为中年女性，除血常规异常外，无其它 感染指征，首先经验判断患者无部位感染， 血、尿、便、肺等均正常。血常规异常有多 种因素引起，不能仅凭血常规异常就使用抗 菌药物。
正常，临床科主任指示密切观察血常规，必要时 给予抗菌药物治疗。 • 7月9日 患者一般情况可，复查血常规WBC 18.56， 较前日有所下降。 • 7月11日 一般情况可，发查血常规WBC 17.32， 较前下降。 • 7月14日 一般情况可，复查血常规WBC 11.23， 明显下降。 • 7月17日 一般情况可，血常规正常。 • 7月18日 治愈出院。
ห้องสมุดไป่ตู้
1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？ A、用药不规范：一日一次达不到治疗目的，反而筛选
出耐药菌 B、疗程不足：未彻底杀灭致病菌 2、应如何治疗？ A、患者可能为肺炎链球菌感染？ B、较严重：心、脑感染 C、可能是耐药菌 D、选用头孢曲松：对耐药肺链有效，可透过血脑屏障 3、效果：一天后体温正常，一周后中枢症状改善，使
临床药师在抗菌药物合理 应用中的案例分析
郑州市第七人民医院 陈忠东 2011.9
内容
➢抗菌药物合理选用案例 ➢有感染指标不使用抗菌药物案例 ➢PK/PD理论在抗菌药物合理应用方面的案
例 ➢抗菌药物不良反应案例 ➢不合理使用抗菌药物案例
抗菌药物合理选用案例
案例1
• 患者因“间断感冒发烧2月余，近日头晕发 热”为主诉入院
7.23 WBC:15 *109/L
会诊请求：指导抗菌药物的使用 会诊意见： 1）停用抗生素头孢孟多酯； 2）更换导管，再行血培养； 3）密切观察患者病情变化。
随访情况：
7.22停用抗菌药物，拔除静脉置管，复查血 常规，另行血培养。
7.23 WBC 12.9 双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰音。
7.28 血培养五天无细菌生长
PK/PD理论在抗菌药物合理应用方 面的案例
案例5
• 一例门诊患者，男，22岁，尿频、尿痛、排 尿困难10+天就诊，临床诊断：急性前列腺 炎（未作前列腺液培养）。
• 会诊意见： • 1、停用头孢孟多，拨除静脉导管。 • 2、行双位血培养 • 3、加强祛痰与肺部护理 • 4、口服鲜竹沥口服液 10ml tid
• 随访情况： ➢ 8.20 停用头孢孟多，拔除静脉导管，行双位血培
养，口服鲜竹沥。
➢ 8.21 精神可，无发热，生命体征平稳，双肺呼吸 音清，无干湿罗音。
➢ 8.22 复查血象正常。 ➢ 8.23 生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿
罗音。
➢ 8.25 血培养五天无细菌生长。 ➢ 8.27 治愈出院。
分析
• 血培养为凝固酶阴性葡萄球菌多数情况下 为污染，因此血培养需要送双位标本进行 培养，如果双位培养均为相同的凝固酶阴 性葡萄球菌方有临床意义
• 单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，应另 外行双位血培养。
主要药学问题：临床医生希望使用万古霉素， 会诊要求是否有适应症
会诊意见：
患者体温正常，全身无皮疹，无水肿，精 神可，呼吸音清，无罗音、无实变音，二 便正常。实验室检查除WBC及NE外均基 本正常。建议：
1）停用所有抗菌药物 2）查C反应蛋白、血沉，复查血常规 3）密观病情
• 随访情况： • 7月6日 停用所有抗菌药物 • 7月7日 查CRP=82及ESR=109高于正常，但体温
案例4
病人姓名：李××，年龄：2岁，性别 ：男；体
重：12kg • 病史、用药概况及问诊情况： • 患儿室缺修补术后第一天时送检痰培养，结果回
示：“中间葡萄球菌【MRCON株】”，对“万古 霉素、四环素、美满霉素”等药物敏感，目前患 儿痰多，双肺呼吸音粗，可闻及罗音，应用头孢 孟多酯钠治疗效果不佳。 • 会诊情况：患者体温正常，全身皮肤无皮疹，无 黄染，精神佳。小便正常，大便干，咳嗽，咳痰， 痰黄色，量偏大。肺部呼吸音粗，未闻及干湿罗 音。血常规WBC • 12.3 NE 65.84%
案例3
病人姓名： 刘××，性别 ：女 年龄：60岁
病史、用药概况及问诊情况：
6年前患者无明显诱因出现胸闷、胸痛，伴牙周、 左肩背及左上肢、头部痛，休息5分钟可缓解，偶 伴出汗，无恶心，呕吐，晕厥等症，后上述症状 间断出现，性质同前，曾至当地医院就诊，以冠 心病给予治疗，患者症状缓解，10天前患者无诱 因再次出现心前区疼痛，多于夜间发作，性质较 剧烈，含化消心痛约10分钟缓解，反复间断发作， 为求进一步治疗，前来我院。7.15行冠脉动脉搭 桥术。术后体温正常，血常规7.22 WBC:13*109/L
用一月后行赘生物切除术
有感染指标不使用抗菌药物案例
案例2
病人姓名：乔×× 性别：女 年龄：42岁 患者于6月28日 行心脏搭桥术，预防用药头 孢哌酮舒巴坦，术后第三天体温基本正常， 术后2日咳嗽，咳痰呈泡沫状，可自行咳出， 近2日已正常。白细胞、中性粒细胞一直高。 7月5日查血常规 WBC23.26*109/L，NE78.34%
7.29 患者WBC:12.35 生命体征平稳，双肺 呼吸音清，未闻及干湿性啰音，准予出院。
分析
• 患者为老年女性，平素体质较差，行冠脉 搭桥术，静脉置管已7天未换，血常规异常 但无其它感染体征，应考虑导管相关性感 染的可能性。因此建议拔除导管培养（与 血培养同时进行）。
• 患者即使有细菌感染，临床指征判断病情 也不严重，建议暂停抗菌药物。如果病情 加重可根据临床变化特征选用合适的抗菌 药物。
• B超检查示“心脏瓣膜关闭不严，疑为心内 膜炎”
• 脑MRI检查示“多发性脑梗” • 临床诊断：1、细菌性心内膜炎
2、脑脓肿
• 追问病史：近2个月患者经常感冒发烧，每 次静滴青霉素800万μ,qd，外加口服药， 经治疗后好转。如此反复多次。
• 思考： 1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？
2、应如何治疗？
分析
1、临床思维：患者血常规异常，WBC及NE均 升高，有可能感染。前期使用头孢哌酮/舒巴 坦已覆盖大部分阴性菌而对阳性菌较弱，有 可能为阳性菌感染，因此希望使用万古霉素。
2、抗感染思维（临床药师）：是否感染的判 断应具备感染部位、感染的病原微生物等。 患者为中年女性，除血常规异常外，无其它 感染指征，首先经验判断患者无部位感染， 血、尿、便、肺等均正常。血常规异常有多 种因素引起，不能仅凭血常规异常就使用抗 菌药物。
正常，临床科主任指示密切观察血常规，必要时 给予抗菌药物治疗。 • 7月9日 患者一般情况可，复查血常规WBC 18.56， 较前日有所下降。 • 7月11日 一般情况可，发查血常规WBC 17.32， 较前下降。 • 7月14日 一般情况可，复查血常规WBC 11.23， 明显下降。 • 7月17日 一般情况可，血常规正常。 • 7月18日 治愈出院。
ห้องสมุดไป่ตู้
1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？ A、用药不规范：一日一次达不到治疗目的，反而筛选
出耐药菌 B、疗程不足：未彻底杀灭致病菌 2、应如何治疗？ A、患者可能为肺炎链球菌感染？ B、较严重：心、脑感染 C、可能是耐药菌 D、选用头孢曲松：对耐药肺链有效，可透过血脑屏障 3、效果：一天后体温正常，一周后中枢症状改善，使
临床药师在抗菌药物合理 应用中的案例分析
郑州市第七人民医院 陈忠东 2011.9
内容
➢抗菌药物合理选用案例 ➢有感染指标不使用抗菌药物案例 ➢PK/PD理论在抗菌药物合理应用方面的案
例 ➢抗菌药物不良反应案例 ➢不合理使用抗菌药物案例
抗菌药物合理选用案例
案例1
• 患者因“间断感冒发烧2月余，近日头晕发 热”为主诉入院
7.23 WBC:15 *109/L
会诊请求：指导抗菌药物的使用 会诊意见： 1）停用抗生素头孢孟多酯； 2）更换导管，再行血培养； 3）密切观察患者病情变化。
随访情况：
7.22停用抗菌药物，拔除静脉置管，复查血 常规，另行血培养。
7.23 WBC 12.9 双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰音。
7.28 血培养五天无细菌生长