侵袭性肺真菌病

侵袭性肺真菌感染（IPFI）：指真菌直接侵犯（非寄生、过敏 或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损坏所导致 的疾病。
侵袭性肺真菌感染扩散或累及肺外组织，或发生真菌血症，称 之为播散性肺真菌病；真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质 层一下深部皮肤结构引起的感染称为深部真菌感染。
概述
侵袭性肺真菌病（IPFD）分类：
管扩张或肺纤维化表现； 侵袭型：多见于粒缺或其他高危因素患者，可呈急性肺炎症状，
可迅速进展至呼吸衰竭，伴咯血；约30%患者可见肺外器官受 累。
肺曲霉病
影像学表现： 寄生型：空洞中致密团块状影；团块状影可随体位而移动如
“钟摆样”。 过敏型：同一部位反复出现或游走性片状浸润阴影；中央支气
管扩张表现；弥漫性毛玻璃状间质性病变等；慢性期呈纤维化 或伴蜂窝组织形成。 侵袭型：CT检查早期（0-5天）周围出现薄雾状渗出（晕影或 称晕轮征，病灶周围出血所致）；（5-10天）出现气腔实变， 可见支气管充气征；（10-20天）出现病灶呈半月形透光区。
原发性IPFD是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌 感染；
继发性IPFD是伴有宿主因素和（或）免疫功能受损的肺部真 菌感染，再临床上比较常见。
病因及流行病学
侵袭性肺真菌病（IPFD）常见致病菌：
曲霉菌、念珠菌、隐球菌、肺孢子菌、接合菌（主要指毛霉） 等
排名前7的肺真菌病依次是：曲霉菌、念珠菌、隐球菌、肺包 子菌、接合菌、肺马内非青霉病、组织胞浆菌病。
肺念珠菌病
治疗： 继发性念珠菌肺炎（包括播散型）： 病情稳定者 氟康唑400mg/天；若接受真菌预防治疗，选
择卡泊芬净或米卡芬净静脉用药，50mg（白念）-100mg （非白念）/d ；或两性霉素0.6mg/kg/d，总剂量57mg/kg。病情不稳定者：两性霉素B 0.8-1mg/kg/d， 或联合5-氟胞嘧啶25-37.5mg/kg/d 1次/6h 口服或静脉 给药；在血培养转阴、症状体征改善或消失、中性粒细胞恢 复正常水平改为氟康唑400mg/天，口服14天。伏立康唑 常规剂量。
IPFD的诊断
诊断标准： ①确诊: 至少符合 1 项宿主因素，肺部感染的 1 项主要或 2 项
次要临床特征，血培养或无菌腔液真菌培养阳性，或组织病理 学改变。 ②临床诊断: 至少符合 1 项宿主因素，肺部感染的 1项主要或 2 项次要临床特征，1 项微生物学检查改变。 ③拟诊: 至少符合 1 项宿主因素，肺部感染的 1项主要或 2 项 次要临床特征。
肺念珠菌病
临床症状：咳嗽、咳痰、低热、气促、紫绀、精神萎靡等；
肺部体征：无明显特异性体征，一般可闻及干湿性啰音；
影像学表现：支气管炎型表现为肺纹理增粗而模糊，可以伴 淋巴结肿大；肺炎型可见两肺中及下叶斑点状、不规则片状、 融合而广泛的实变影，可以伴肺门淋巴结增大；继发性念珠 菌肺炎X线可阴性。CT检查可以提高敏感性，但同样没有特 异性。
IPFD的病原学检测
直接真菌检测法：确诊IPFD主要依靠肺活组织的病理学检查， 有真菌侵袭和相应炎症反应与肺损害的证据（如HE、PAS、 嗜银染色等），以及正常无菌腔液( 如血液、胸腔积液、肺 穿刺抽吸液等)真菌培养阳性；
间接真菌检测法：主要有真菌抗原检测及DNA检测。真菌抗 原检测包括GM实验、G实验、隐球菌抗原检测。
肺隐球菌病
影像学表现型： 结节状或团块伴光滑的低密度坏死胡空洞，对肺隐球菌病诊断
有重要的参考价值； 当呈多发性时，多见于免疫机制健全的患者。 肺实质浸润占20-40%，单侧或双侧，难以与其他病原体肺炎
相区别，多见于免疫功能低下者； 弥漫性粟粒样状阴影或间质性病变比较少见，可发生在AIDS
G试验
影响G试验假阳性因素： 标本暴露在含有葡聚糖的材料上，如纱布； 败血症，其中又以链球菌导致的败血症为多见； 使用多糖类抗癌药物； 静脉输注蛋白制品、血液制品等； 使用可能诱发Ｇ试验假阳性如碳青霉烯类、头孢菌素类、β－
患者。
肺隐球菌病
病原学和组织学检查： 脑脊液涂片； 痰和下呼吸道采样培养阳性率不高，亦少特异性。 抗原检测：多糖抗原检测隐球菌荚膜特异性高，快速灵敏。提
倡脑脊液、BLAF和胸腔积液送检，阳性率均高于血清抗原检 测。 组织学检查：经支气管或经皮肺活检标本送检，在肉芽肿或胶 东样病灶上见到典型的有荚膜、窄颈、芽生但无菌丝的酵母菌。
GM试验：半乳甘露聚糖（ＧＭ）是曲霉属真菌细胞壁上的一种特异性多糖成分，是曲 霉菌菌丝最早释放的抗原，一般在感染的早期或发病5-8ｄ后ＧＭ 水平即可升高。但是， 血清ＧＭ 检测可应用曲霉菌感染的诊断，对广谱真菌感染无诊断价值。
隐球菌抗原检测：多糖抗原检测隐球菌荚膜，乳胶凝集试验敏感且特异性高，有评估 预后及疗效的作用。
IPFD的“整合”治疗
预防和治疗的系统化和有机结合治疗： 一般预防: 包括医院感染控制技术措施和化学预防，如移植的
围手术期预防用药； 靶向预防：在高危患者预防某种特定的真菌感染及其所致病原
菌； 拟诊治疗：即经验性治疗，在高位患者临床症状和影像学征象
提示真菌性肺炎； 临床诊断治疗：即先发治疗，已经具备微生物学阳性证据； 确诊治疗: 即靶向治疗，按不同真菌选择用药。
念珠菌病
肺念珠菌中白色念珠菌较为常见，致病力强；目前白色念珠菌比 例在减少，免疫功能低下者感染非白色念珠菌比例增加。 早产儿、新生儿、营养不良及虚弱患儿； 慢性消耗性疾病如恶性肿瘤等； 影响免疫功能的疾病； 长期使用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂导致免疫功能低下者； 先天性免疫功能缺陷者或继发性免疫缺陷者； 长期广泛应用抗生素及抗真菌药物预防使用者； 院内导管感染；
肺念珠菌病
诊断标准： 具有发病相关危险因素； 符合临床表现； 合格痰或下呼吸道分泌物多次（≥2次）分离到同一种念珠
菌，且镜检同时见到多量假菌丝和孢子； 如果G实验阳性则更加支持诊断。
肺念珠菌病
治疗： 支气管念珠菌病：氟康唑400mg/天，必要时静脉；症状改
善后可改为200mg/天，疗程持续至症状或合格痰标本真菌 培养连续两次阴性。 原发性念珠菌肺炎：病情稳定者同支气管念珠菌病；病 情不稳定者：氟康唑400mg/天 静脉滴注，联合5-氟胞嘧啶 100-150mg/kg/d 分3-4次 静脉滴注；或单用伊曲康唑静 脉给药。
肺曲霉病
侵袭性曲霉病（IPA）的危险因素： 高危：急性白血病、异基因造血干细胞移植、实体器官移植； 中危：急慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、COPD、AIDS、
MDS等； 低危：自体造血干细胞移植、骨髓瘤、肾移植、慢性免疫性疾
病、SLE等。
肺曲霉病
临床类型 寄生型； 过敏型； 侵袭型：侵袭性曲霉病（IPA）
急性IPA，可进一步分为血管侵袭性和起到侵袭性，多见于非粒 缺者；
急性播散性肺曲霉病； 慢性坏死性曲霉病和坏死性曲霉性支气管炎
肺曲霉菌病是我国最常见的肺真菌病，IPA是其中最常见类型！！！
肺曲霉病
临床表现与体征： 寄生型：程度不一的咯血、慢性咳嗽等；体征取决于基础疾病
及其空洞大小和部位； 过敏型：顽固性喘息、发热、咳嗽、咳粘痰或带血；体征支气
肺毛霉病
临床较为少见 治疗：
临床确切有疗效的是两性霉素B 0.5-1.mg/kg/d（总量2.53.0g），通常联合5-氟胞嘧啶。
肺孢子菌病
多见于AIDS 治疗：
首选药物磺胺甲恶唑/甲氧苄啶( SMZ-TMP) ，其他药物有喷 他脒、克林霉素、伯氨喹和氨苯砜等。
真菌抗原检测
G试验：（1,3）-β－Ｄ葡聚糖几乎存在于所有真菌的细胞壁上，是一种真菌特异性物 质，在真菌感染过程中，（1,3）－β－Ｄ葡聚糖可从胞壁中释入血液或其他液体中， 因此，检测（1,3）－β－Ｄ葡聚糖可成为侵袭性真菌感染的早期诊断指标。
侵袭性肺真菌病（IPFD）
讲述内容
基本概念 病因及流行病学 IPFD的病原检测 IPFD的诊断与“整合”治疗 肺念珠菌病 肺曲霉菌病 肺隐球菌病 肺毛霉病 肺孢子菌病 真菌抗原检测的优势与不足
概念
肺真菌病：由真菌引起的肺部疾病；包括真菌性肺炎、真菌隐 匿性感染
肺曲霉病
治疗： 寄生型：林临床用药效果不显著，推荐肺曲霉
菌球频繁或大量咯血手术切除治疗。 过敏型：首选激素治疗；急性期 泼尼松
0.5mg/kg/d（最高可至40-60mg/d），2周 后改隔日给药，疗程3月（可适当延长）。期 间根据症状、X线、总IgE水平酌定。随访一年。 侵袭型：上述方案有效者均可改为伏立康唑、 伊曲康唑口服。治疗最短疗程6-12周，应根据 治疗反应决定。
肺隐球菌病
治疗： 无症状者：医学观察或口服氟康唑，疗程 3 ～ 6 个月； 轻-中度患者，无论免疫功能状态如何，均推荐口服氟康唑治疗（200-400mg/d）；或
伊曲康唑（200-400mg/d），疗程均为 6 ～ 12 个月。不能口服者两性霉素B 0.51mg/kg/d（总量1-2g）。 重症患者：两性霉素B 0.5-0.8mg/kg/d( 或相当剂量脂制剂) 联合5-氟胞嘧啶37.5mg， 1次/6h口服，退热或培养转阴（约6周）后，改为氟康唑200mg/d口服，可持续24月； 合并隐球菌脑膜炎患者：两性霉素B 0.7-1.0mg/kg/d+5-氟胞嘧啶100mg/kg/d连续两 周，然后改氟康唑400mg/d口服，维持治疗至少10周。
肺曲霉病
病原学和组织学检查： 涂片镜检和培养：合格痰涂片、新鲜胸腔积液、BALF等； GM实验：对粒缺宿主的侵袭性曲霉菌感染敏感性和特异性均
较高，特别是浓度为1.0-1.5g/L，或随访进行性升高；对非粒 缺者或其他类型曲霉菌感染诊断意义不大。 组织学检查：经支气管或经皮肺活检标本送检，组织学上除见 到炎症、坏死、脓肿、肉芽肿等病理改变外，能见到菌丝，通 常HE染色即可。