急腹症诊断思维程序

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腹痛的性质
⑷持续性腹痛阵发性加重→ 提示炎症梗阻并存 腹痛性质可互相转化， 提示腹内病变也在转化
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5、腹痛放射与转移 急性胆囊炎→右肩右肩胛区 胰腺炎 → 左侧腰背部 脾破裂出血 → 左肩部 肾输尿管结石→同侧大腿内 侧、会阴部、腰部 溃疡病穿孔→先在上腹后在 右下腹部（阑尾炎？）
6、腹壁肿块与腹内肿块的鉴别： 平卧，用力，鼓劲， 前者更清，后者消失。
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欢迎讨论
，
欢迎指导！
2014-12-18
谢谢﹗
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腹痛的鉴别

梗阻性: 1.起病急骤 腹痛剧烈 2.恶心呕吐,停止排便排气,痛呕胀闭 3.肠鸣音亢进,气过水声,金属音 4.可见肠型蠕动波 5.腹部平片,可见气液平 6.肠坏死则 BP↓ 休克
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腹痛的鉴别

出血性: 1.失血征象,苍白 脉快 BP↓ 2.追溯有外伤史 3.腹腔内移动性浊音 4.局部压痛反跳痛重 5.腹腔穿刺抽出不凝血 6.消化道内出血表现为呕便血,柏油样便
5、可有腹股沟ly肿大
（粪块堵塞）
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7、妇女下腹痛（多为子宫附件疾患）
异位妊娠破裂
病史： 1、生育龄妇女 2、有停经史 3、有饮食改变史 4、突起下腹剧痛， 伴阴道流血（晕倒）
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PE： 1、面色苍白、出汗、可休克 2、下腹部压痛、反跳痛（+） 3、妇检子宫摇举痛，后窟窿穿刺有不凝血 4、HCG Test（+） （鉴别卵巢囊肿蒂扭转）
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8、其它伴随症状
腹痛伴寒颤高热 → 提示炎症存在 黄胆高热夏科氏三联症 → 胆道梗阻 呕吐伴粘液血便并阵哭 → 肠套叠 肠系膜血管栓塞 腹痛伴感冒 → 警惕肠系膜 ly 炎 伴血尿 → 结石、肿瘤、尿路感染 伴阴道出血BP↓ → 异位妊娠破裂 腹痛伴心律失常BP↓ → 警惕AMI
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4、脐周痛（多为肠疾患）
肠梗阻
病史：1、阵发性腹痛、腹胀伴 恶心、呕吐 2、无排便、排气 3、有腹部手术史
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PE：1、可见肠型 蠕动波 2、腹肌软、脐周压痛、 反跳痛（-） 3、肠鸣亢进 可有气过水声 4、腹透可见脐周半月形液平 5、如肠坏死则肠鸣音消失， 满腹压痛反跳痛T↑ BP↓
（成人右输尿管结石）
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6、左下腹痛（乙状结肠、直肠病变）
乙状结肠 直肠肿瘤
病史：1、高年 腹部不适或腹胀 2、便秘 腹泻交替出现 3、慢性病程，排便排气后缓解 4、大便可带血，变细
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PE：1、腹软，左下腹压痛 ﹙-﹚ 反跳痛（-） 2、可扪及包块，质硬压痛 3、直肠指检 新生物 血迹 4、Ba灌肠可见占位性病变
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全面体检
10、 11、 12、 13、

腹腔穿刺 直肠指检 妇科检查 腹外器官检查
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腹腔穿刺
淡红色血性液 → 绞柞性病变 鲜红色不凝血 → 实质器官破裂 鲜红色可凝血 → 针头进入血管 淡绿色液体 → 胆囊穿破 消化道内容物 → 肠穿孔
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相对较急 较重， 不能忍受 后出现伴随症状 先腹痛
屈膝弯腰姿态 不能行走 腹肌紧张， 压痛点固定， 拒按，反跳痛+ 有时可的扪及肿块
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小儿外科腹痛特点
1.腹部拒按,怕震 2.身体卷曲,少动 3.注意体位改变时灵敏度和表情 4.腹痛持续6小时以上多为 外科急腹症
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病

史
1、年龄与性别 2、起病缓急与诱因 3、疼痛部位 4、腹痛性质
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年龄与性别
婴幼儿 → 肠套叠 肠炎 青少年 → 肠系膜ly炎 壮年人 → 穿孔 胰腺炎 老年人 → 肿瘤 穿孔 女性 → 盆腔炎 宫外孕 黄体破裂 中年胖女性 → 胆囊炎 胆石症
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PE： 1、表情痛苦、呻吟、腹式呼吸 减弱或消失 2、 腹肌紧张、满腹压痛、反跳 痛、上腹为重 3、 肠鸣音消失 4、 肝浊音界缩小或消失 5、 X线见隔下游离气体
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急性胰腺炎
病史：1、多有暴饮暴食史 2、上腹正中或偏左腹痛、持续性 呈带状放射至腰背部 3、发热伴频发恶心呕吐 4、可有 黄疸 休克 PE： 1、上中腹部偏左压痛 2、血清酶、淀粉酶↑、苏氏法 >250u有意义、>500u可下诊断
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腹痛的鉴别

绞痄性: 1.起病急 腹痛剧烈 2.持续性腹痛,阵发性加剧 3.局部触痛,可扪及痛性包快 4.局限性腹膜炎体征 5.腹穿有腥臭味暗红色血性渗液,不凝
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腹部检查诊断技术1
1.左右对比 2.上下对比 3.一手压痛点,另手压别处 4.不符合处的解释
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六、急腹症诊断思维应注意几个问题
1、急腹症诊断确立，必须排除腹外疾 病，如肺炎、胸膜炎、AMI、铅中 毒、心绞痛、夹层动脉瘤、过敏性 紫癜（腹型）尿毒症 … 2、用辨证的观点分析，注意局部与 整体，一般和个别的关系，并用动 态 的观点分析病情变化
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急腹症诊断思维应注意的问题
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6、恶心呕吐
出现早晚与呕吐物的量与质 立即呕吐 胃炎、中毒 频繁呕吐胆汁胃内物 高位梗阻 呕吐出现晚、次数少呈粪样物 低位梗阻 喷射性呕吐 颅内高压
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7、大便与排气
粘液脓血便 → 结肠炎或肿瘤 大便稀水样 → 肠炎 陶氏腔脓肿 婴幼儿粘液血便 → 肠套叠 便秘 腹泻交替 → 肠结核或肿瘤 柏油样便 黑便 → 上消化道出血 既无排便也无屁 → 肠梗阻
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PE： 1、剑突上或胆囊区压痛、反跳痛、局 部肌紧张Murphys Sig + 2、如穿孔则满腹压痛、反跳痛，以右 下为重（鉴别阑尾炎） 3、如有梗阻则有皮肤 粘膜黄染 4、实验室检查：WBC↑ DC N↑
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3、左上腹痛（多为胰脾疾患）

脾破裂 病史 1、有外伤史 2、腹痛重，腹膜炎体征 PE 1、面色苍白、BP↓ 休克体征 2、满腹压痛、反跳痛，左上为重 3、移动性浊音 4、腹穿有不凝血

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腹痛的鉴别

炎症性腹痛 1.逐渐起病伴全身炎症反应症状 2.T↑ P↑ WBC↑ 3.腹痛由轻转重,压痛部位固定 4.腹膜刺激征 + 5. B 超可定位脓腔
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腹痛的鉴别

穿孔性: 1.腹痛骤然发生或突然加重 2.腹痛程度剧烈似刀割样,持续难忍 3.腹壁硬呈板状,满腹压痛反跳痛 4.肝浊音界缩小或消失,肠鸣音消失 5.X线下膈下游离气体 6.B超见腹腔渗出液
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9、既往史
溃疡病史 → 考虑 穿孔 腹腔手术史 → 肠梗阻 肺结核史 → 考虑肠结核 高血压史 → 腹腔卒中 心脏病史→肠系膜动脉栓塞 停经史 → 异位妊娠破裂
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两次月经中间 → 黄体破裂
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腹痛必须考虑有关的因素



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5、右下腹痛（阑尾及回盲部病变）
急性肠系膜淋巴结炎
病史：1、少年8—10岁左右 2、持续性腹痛 3、伴有上感，腹痛前先有发热 流涕 咽痛等卡他症 4、脐周痛转移至右下腹， 酷似 阑尾炎
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PE 1、腹软 无固定压痛点 2、腹部无阳性体征 3、上感体征可见
3、急腹症尚未确诊以前禁止使用 吗啡类镇痛剂， 可用少量的 解痉剂、镇静剂 4、急腹症一般忌用灌肠与泻剂， 如需灌肠作诊断时用低压
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5、内科腹痛与外科腹痛鉴别要点（仅供参考）
内科腹痛 外科腹痛
起病 腹痛程度
相对缓慢 较轻、 可忍受 伴随症状出现 先出现伴随症状 的先后 后腹痛 捧腹弯腰姿态 体态 可行走 腹肌软， PE 压痛点不固定， 喜按， 反跳痛（-）
高血压病人 女有停经史 血尿 无痛血尿 高脂血症 糖尿病
夹层A瘤破裂 宫外孕破裂 尿系结石 感染 肿瘤 结核 腹内血管栓塞 酸中毒
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二、体检（全面体检）
1、 姿态与表情 2、 T、P、R、BP。 3、 腹式呼吸运动 4、 腹股沟与外生殖器 5、 腹胀部位与程度 6、 肠型、蠕动波及肠鸣音 7、 腹肌紧张部位、压痛、反跳痛 8、 肝脾肿大 9、 移动性浊音

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腹痛的诱发因素
外伤 实质器官破裂空腔脏器穿孔 腹内压骤增时发病 嵌顿症 进油腻食物后 胆囊炎胆石症 过食 酒后发病 胰腺炎 饱餐后剧烈运动 肠扭转 暴饮暴食后发病 溃疡病穿孔 从事接触铅工作 铅中毒
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腹痛的性质
⑴持续性钝痛或隐痛（不重） →多为炎症或缓慢出血 ⑵阵发性腹痛 → 多为空腔 器官痉挛或梗阻 ⑶阵发性腹痛伴有钻顶样痛、 有缓解期 → 提示胆道蛔虫 症的可能
急腹症诊断思维程序
广州新市医院
黄天勋
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定义：急腹症是指腹腔、盆腔 内脏器各种病变如炎症、穿 孔、破裂、梗阻、扭转、套 叠、缺血等器质性病变导致 的一种临床征象。如，急性 阑尾炎、溃疡病穿孔、肠梗 阻等。
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急腹症有一个共同 临床表现—— 腹痛 容易误诊 内外妇儿传皮、 中毒、 代谢、功能性 寻找规律

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腹腔穿刺
气体或粪便 → 针头误入肠管 黄白色脓液 → 腹腔内感染 尿样液 → 膀胱或输尿管穿破 无任何液体 → 分析原因 必要时再穿 注意 进针缓慢 肠胀气时禁穿

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肛门指检
方便简单可靠但易忽略 直肠肿块指套有血迹 → 直痛 → 阑尾炎 肛门狭窄占位 → 直肠癌
综合分析
三次检查 三层检查 上下对比 左右对比 达到定性 定位 定范围 作出 印象诊断

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三、实验室检查 四、X线检查
胸腹联透 了解心肺 膈下积气 KUB平片
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排除TB 隔疝 腹内液平 Ba灌肠
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五、综合分析
剑突下或上中部腹痛（多为胃部病变） 胃十二指肠溃疡穿孔 病史：⑴中壮年男性病人 ⑵溃疡病史 ，既往反复发作 ⑶突然出现上腹剧痛、呈刀 割样。 先在上腹后及全腹 可伴休克
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慢性胃炎急性发作
病史： 1、慢性胃炎病史 2、饮食不适史 3、上腹持续性的钝痛 4、恶心呕吐
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PE： 1、表情痛苦，呻吟。 2、捧腹、弯腰姿态。 3、腹胀、腹软，压痛点不固定， 无反跳痛。 4、肠鸣音正常 5、其他（—）
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2、右上腹疼痛（多为肝胆疾患） 胆囊炎、胆石症 病史： 1、右上腹剧痛、持续性疼痛，阵发性 加剧，如有结石则反复绞痛 2、向右肩胛区放射 3、伴有发热T38—39度，当化脓感染 时有寒战 4、可有黄疸

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腹部检查诊断技术2

腹壁三层检查 浅层 皮肤过敏 疱疹 中层 ﹙肌层﹚ 压痛 肌紧张 深层 ﹙腹腔﹚ 肿块 深压痛
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腹部检查诊断技术3

三次 检查 不同时间检查对照分析 1.门诊就诊时查 2.检验标本收取后查 3.入院后重复检查
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