妊娠晚期促宫颈成熟及引产指南

促宫颈成熟的方法-前列腺素
4. 使用米索前列醇者应该在产房观察，检测宫缩 和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴 道检查，并取出残留药物
5. 优点：价格低、性质稳定、易于保存、作用时 间长，尤其适合基层医院，母体和胎儿使用米 索前列醇产生的多数不良后果与每次用药量超 过25ug相关（Ⅰ） 6. 禁忌症与取出指征：与可控释地诺前列酮栓相 同
素，间隔30min以上使用需从最小剂量开始，30Min以内以先前一半的滴速开始 （昆士兰）），仍无明显进展，应改用其它引产方法
常规引产方法
二．人工破膜术
用人工方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩 宫素释放，诱发宫缩。本方法应对宫颈条件理想者 实施，适用于头先露并已衔接的孕妇（Ⅲ-B）。人 工破膜术联合缩宫素静脉滴注优于单独使用人工破 膜术 风险：脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂 和胎儿损伤。不适宜于头先露未入盆者（2017昆士兰«
CFDA关于修订缩宫素注射剂说明书的公告 （2016年第54号） • 缩宫素注射剂说明书修订要求 • 【禁忌】项 在现行说明书基础上增加“对本品过敏 者禁用”及“如果有服用过前列腺素 类的药 物，由于两种药物的作用会增强，在阴道用 前列腺素类药物的6个小时内禁用”
促宫颈成熟的方法-机械方法
• 包括低位水囊、Floey导管、海藻棒等，需要在阴 道无感染及胎膜完整时才可使用 • 优点：与前列腺素制剂相比，成本低，室温下稳 定，宫缩过频的风险低 • 缺点：有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤风险的 风险
促宫颈成熟的方法-前列腺素
米索前列醇（人工合成PGE1）
1. 用于妊娠晚期胎膜未破而宫颈不成熟的孕妇， 是一种安全有效的引产方法（Ⅰ-A） 2. 每次阴道放药25ug，不要将药物压碎，6小时 无宫缩，宫颈评分无改善，确认药物已吸收， 可重复给药，每日总量不超过50ug 3. 如需加用缩宫素，应该在最后1次放置米索前 列醇后4小时以上，并行阴道检查证实米索前 列醇已经吸收（Ⅲ -B ）才可以加用
可控释地诺前列酮栓
5、禁忌证：哮喘、青光眼、肝肾功不全、急产史或 有3次以上足月产史、瘢痕子宫、宫颈手术史或裂伤 史、已临产、Bishop评分≥6分、急性盆腔炎、不明 原因阴道出血、胎先露异常、可疑胎儿窘迫、正在 使用缩宫素、对地诺前列酮过敏
*促宫颈成熟失败： 给药24h后取出欣普贝生，宫颈未成熟，Bishop评分<7分。需与上级医生 讨论下一步方案，再次评估孕妇及胎儿状况，若良好，决定进一步实施 其他引产方式或行剖宫产。（欣普贝生临床应用专家共识）
• 最大滴速 40gtt/分（13.2mU/min），如达到最大滴速仍不出 现有效宫缩时可增加缩宫素的浓度，但缩宫素的应 用量不变。增加浓度的方法是5u缩宫素加入500ml乳 酸钠林格注射液/0.9%氯化钠注射液，先将速度减半， 再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至 40gtt/min • 有效宫缩的判断：（10分钟3次宫缩/宫缩间隙2-3 分钟，持续30-60秒，宫腔压力不超过60mmHg？） • 引产失败 缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露 高低有关，如连续使用2-3天（持续使用12-18h？；再次使用缩宫
② 可疑巨大儿不应作为独立引产的指征 （Ⅲ-D）
引产中的相关注意事项
③ 所有孕妇最好在早期进行超声检查， 以确定孕周（Ⅰ-A） ④ 根据不同个体，选择适当的引产方法 及药物用量、给药途径 ⑤ 不能随意更改和追加药物剂量 ⑥ 操作应准确无误
⑦ 密切观察产程，并仔细记录 ⑧ 一旦进入产程，应该常规进行胎心监护， 随时分析监护结果
异常情况处理
• 若出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分 娩，先兆子宫破裂、羊水栓塞等情况， 应该如下流程进行处理：
① 立即停止使用催引产药物;
② 立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫 素）； ③ 静脉給予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱或硫酸 镁等；
异常情况处理
④ 立即行阴道检查，了解产程进展。
⑤ 可疑胎儿窘迫未破膜者給予人工破膜，观 察羊水有无胎粪污染及其程度。
特殊情况下的引产
二．Foley尿管或水囊引产：能安全应用于既 往有剖宫产史的孕妇（Ⅱ-2B） 三．孕28周内胎死宫内、胎儿畸形且有子宫 瘢痕的孕妇，可以予（200-400）ug/（612）h剂量的米索前列醇引产
引产中的相关注意事项
① 引产时应严格遵循操作规程，严格掌 握适应症及禁忌症，严禁无指征的引 产。如果引产不成功，则引产的指征 及引产方法需要重新评价（Ⅲ-B）
引产前的准备
1. 仔细核对引产指征和预产期：防止医 源性的早产和不必要的引产
2. 判断胎儿成熟度：尽可能先行促肺成 熟后再引产 3. 详细检查骨盆情况、胎儿大小、胎位、 头盆关系，排除阴道分娩禁忌症
引产前的准备
4. 行胎儿监护：在引产前行胎心监护和超声 检查，了解胎儿宫内状况 5. 评估并发症情况：充分估计疾病严重程度 及经阴道分娩的风险，并行相关检查，制 定详细的处理方案 6. 医护人员的基本要求：应熟练掌握各种引 产方法及其并发症的早期诊断和 处理，严 密观察产程，做好详细记录，需配备行阴 道助产及剖宫产的人员和设备
促宫颈成熟
• MBS≥7分/MBS≥6分？
• 对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇， 剖宫产风险会提高2倍（Ⅱ-2） • 引产的产程进展明显较自然临产慢 （Ⅱ-2）
促宫颈成熟的方法-前列腺素
可控释地诺前列酮栓
1、PGE2栓，含10mg地诺前列酮，释放速度 0.3mg/h，需低温保存 2、优点：可控、便于取出、代谢快 3、应用方法：外阴消毒后置于阴道后穹窿深处， 并旋转90°，使栓剂横置于阴道后穹窿。在药物置 入后，嘱孕妇平卧20-30min以利栓剂吸水膨胀
引产适应症
2、妊娠期高血压疾病： 妊娠期高血压、轻度子痫前期妊娠满37周
重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效 果不明显或病情恶化 子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件 者
引产适应症
3、母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：
糖尿病（满意否？）、慢性高血压、肾病等内科疾病 患者并能耐受阴道分娩者
妊娠晚期促宫颈成熟与引产
• ACOG指南
当立即分娩的益处超过继续妊娠时，引产 可以作为一种治疗的选择Fra bibliotek• SOGC指南
当阴道分娩的益处大于引产对母婴潜在的 风险时，应当考虑引产。
引产适应症
1、延期妊娠：
新生儿吸入性肺炎、 Apgar低评分、NICU
巨大儿 羊水过少 死产和围产儿死亡（OR 41周 1.5，42周 1.8， 43周2.9）
4、胎膜早破：
足月妊娠胎膜早破2h以上未临产者
5、胎儿及其附属物因素：
胎儿自身因素，如严重FGR、死胎及胎儿严重畸形 附属物因素：如羊水过少、生化或生物物理检测指标 提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。
引产禁忌症-绝对禁忌症
1. 孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受 阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能 衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并 发器官功能损害者等）
引产禁忌症-绝对禁忌症
9. 对引产药物过敏者
10. 生殖道畸形或有手术史，软产道异 常，产道堵塞，估计经阴道分娩困 难者 11. 严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受 阴道分娩 12. 脐带先露或脐带隐形脱垂
引产禁忌症-相对禁忌症
1. 臀位（符合阴道分娩条件者）
2. 羊水过多 3. 双胎或多胎妊娠 4. 经产妇分娩次数≥5次者
2. 子宫手术史（古典式或不明方式剖宫产、 子宫肌瘤穿透性剔除、子宫破裂史） 3. 完全性及部分性前置胎盘和前置血管
引产禁忌症-绝对禁忌症
4. 明显头盆不称，不能经阴道分娩者
5. 胎位异常，如横位、初产臀位估计 经阴道分娩困难者 6. 子宫颈癌 7. 某些生殖道感染性疾病，如未经治 疗的单纯性疱疹病毒感染活动期等 8. 未经治疗的HIV感染者
引产术»指南：胎头未衔接为相对禁忌症
禁用于阴道有感染者及宫缩期。且破膜前后要听胎 心，破膜后要观察羊水性状。
特殊情况下的引产
一．利凡诺引产术：
适用于14-27（16-26）周要求终止妊娠而无禁 忌症者，以及27周以后产前诊断发现胎儿有致 死性畸形者。 禁忌症：急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全 者；各种急性感染性疾病；全身状态不佳，如 严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；术前 有两次体温在37.5℃以上者；子宫壁有手术瘢 痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。
可控释地诺前列酮栓
4、取出的指征
• 出现规律宫缩（每3分钟一次的宫缩），同有时 宫颈成熟的改变，宫颈Bishop评分≥6分（Ⅰ） • 自然破膜或人工破膜 • 子宫收缩过频（≥5次/10分钟的宫缩；Ⅱ-1） • 置药24小时（ Ⅱ-1） • 有胎儿出现不良状况的证据（胎动减少或消失、 胎动过频、胎监为Ⅱ 类或Ⅲ类） • 不能用其它原因解释的母体不良反应（恶心、 呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴 道流血增多Ⅱ-1 ）
注意
产房观察，胎膜早破每小时监测一次，胎 膜未破每两小时监测一次。（欣普贝生临床应
用规范专家共识-中国实用妇科与产科杂志2013年12月第 29卷第12期）；昆士兰：每小时监测T、P、R、BP、等， 共4次，至少30min一次胎心监护
取出后至少30min后方可静脉点滴缩宫素 （Ⅱ-1 ）； 有研究提出前列腺素引起的宫缩间隙至少 要140s才能满足母儿充分的氧气交换；自 然宫缩至少90s
⑥ 经上综合处理，尚不能消除危险因素，短 期内又无阴道分娩的可能或病情危重者， 应迅速选用剖宫产终止妊娠。
谢谢！
常规引产方法
一．缩宫素静脉滴注
小剂量静脉滴注缩宫素为安全、常用的引产方法， 但在宫颈不成熟时，引产效果不好。 • 配液方法 2.5u缩宫素加入500ml乳酸钠林格注射液/0.9% 氯化钠注射液 • 合适的速度 8gtt/min开始，20（15-30）分钟根据宫缩调节， 增加缩宫素1-3mU/min