慢性肾功能衰竭的降压药物治疗

慢性肾功能衰竭的降压药物治疗

浙江省温州港务局职工医院(325000)张茹

关键词慢性肾功能衰竭;肾性高血压;药物治疗

中图分类号R692.5文献标识码A文章编号1008-6315(2001)08-0571-02

肾性高血压是各种病因引起的慢性肾功能衰竭(c h r o n i c

r e n a l f a i l u r e,C R F)的常见临床表现。对于这类患者,应用降压药的原则是:①既要有效地控制高血压,又不明显减少肾血流量、肾小球滤过率(g l o m e r u l a r f i l t r a t i o nr a t e,G F R),以防止肾功能进一步恶化;或应用能增加肾血流量、减少蛋白尿的降压药,以保护残余肾功能,延缓肾衰的进展;②慎用可能导致电解质紊乱的利尿降压药;③"个性化"用药,即根据高血压并发症及肾功能不全的程度合理选择用药。

1钙通道阻滞剂(c a l c i u m-c h a n n e l b l o c k e r,C C B)

二氢吡啶类C C B可减轻肾钙化与肾小球硬化,改善残余

肾单位高代谢状态,并阻止C a2+进入肾细胞内导致的损害,

还能降低A TⅡ和去甲肾上腺素对肾内的损害,因而具有保

护肾功能的作用。

1.1硝苯地平有资料显示,在其他治疗的基础上,加硝苯地平治疗C R F,2周为1疗程,结果治疗组总有效率67.9%,对照组仅38.5%。其药理作用为可减轻入球小动脉收缩并使其扩张,增加肾血流量,提高G F R。此药口服吸收快,起效迅速,扩张血管作用强,但药效维持时间较短;硝苯地平控释片为缓释长效制剂,经肝脏代谢后由肾脏排泄。用法与剂量:硝苯地平每次5～10m g,每日3次;硝苯地平控释片起始为30m g,每日1次。根据病情及患者的反应,剂量可酌增。

1.2氨氯地平为新型的二氢吡啶类长效C C B。抑制钙诱导的主动脉收缩作用是硝苯地平的2倍,特点为同受体结合和解离速度较慢,因而药物作用出现迟而维持时间长,半衰期长达35～50小时,给药每日1次,足以维持2小时有效治疗浓度。大部分在肝脏代谢,代谢物无钙拮抗作用。其血浓度的改变与肾功能损害程度无相关性,肾功能不全患者使用,其消除半衰期不变,C R F患者可应用常量,不必调整。用法与剂量:初始剂量为5m g,每天1次,最大可增至10m g,每天1次。肝功能减退者慎用。对二氢吡啶类C C B过敏者禁用。

2血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)

A C E I类药物可通过阻断血管紧张素Ⅱ而发挥血流动力学效应及非血流动力学效应,降低肾小球内压与肾小球毛细血管通透性,扩张出球动脉,增加滤过面积、减少蛋白尿和减轻肾小球硬化,故具有保护肾功能、减少肾损害的作用,延缓肾衰的进展。适用于轻、中度肾功能不全的患者。

2.1依那普利(悦宁定)为第二代A C E I。主要由肾脏排泄。据文献报道[1,2],该药能使有效肾血流量增加,G F R增加,同时使尿蛋白排泄减少。可与硝苯地平合用。因A C E I主要扩张出球小动脉,C C B则以扩张入球小动脉为主,两者联合应用,既能解除肾小球"三高状态"(高压、高灌注、高滤过),又不致G F R明显下降,引起血尿素氮(B U N)和血肌酐升高。傅文锦等[3]报道,糖尿病肾病患者使用该药,能减少尿蛋白的排泄,提高胰岛素敏感性及肌肉等外周组织对糖的摄取能力,改善胰岛素介导的糖代谢,使血糖降低。用法与剂量:起始为5～10m g,1～2次/d。重度肾功能不全患者(G F R<30m l/m i n)使用,可出现药物蓄积,故不宜用或减量慎用,为2.5m g/d,血透法可除去。

2.2苯那普利(洛汀新)它与卡托普利、依那普利不同的是:在肝脏转化代谢,通过肾脏、胆道双通道排泄,且能相互代偿,肾功能正常者主要经肾脏代谢消除;肾功能不全时,胆道排泄增加。国外一次历时8年的A C E I在肾功能不全进展中的作用研究[4]结果表明,该药对多种病因导致的C R F的进程,具有良好的延缓作用。它不仅可以降低血压,还可显著减少蛋白尿排出量,显著降低C R F患者到达终点的危险性。用法与剂量:初始剂量为5m g/d,必要时加至10m g/d;如仍需降压可加用利尿剂或C C B。轻、中度肾功能不全(G R F70～30m l/m i n),药物清除率则无明显改变,重度肾功能不全时,消除缓慢,蓄积较多,故血肌酐>354µm o l/L时不宜用。

2.3福辛普利钠(蒙诺)该药具有肝、肾双通道完全代谢排泄的特点。肝、肾功能不全的患者,可通过替代途径代偿性排泄。其吸收、生物利用度、蛋白结合、生物转化及代谢,并不因肾功能降低而有明显变化。对肾功能损害患者,总体清除率比正常肾功能患者降低约50%。但由于肝脏排泄至少部分地代偿了所减少的肾脏排泄,所以适用于较大范围的C R F患者(G F R<10～80m l/m i n,包括终末期)。用法与剂量:起始剂量为10m g,每天1次,以后可根据疗效增加或加服利尿药(血肌酐>290µm o l/L不宜用)。

2.4雷米普利是一种长效的和高度组织特异性的A C E I。作为一种前体药物,其活性代谢产物雷米普利也能减少血管紧张素Ⅱ的产生,能抑制循环血中及组织中的激肽酶,减少缓激肽的降解,提高局部缓激肽的水平,从而对心脏、肾脏及血管产生功能与结构的保护作用。可用于糖尿病肾病及非糖尿病性肾病等。用法与剂量:肾功能不全患者,初始剂量为

1.25m g/d,以后可视病情酌增至5～10m g/d。

2.5应用A C E I注意事项①用药要从小剂量开始,防止逐渐加量,防止骤然降压过度;②可引起血钾升高,一般不宜同保钾利尿剂合用。G R F患者在用药过程中,应注意监测血钾及血肌酐。如服药后血肌酐迅速增高超过50%,或绝对值超过130µm o l/L,连续服药2周,未见下降时,应立即停药,并检查有无供血不足存在;③肾血管性高血压者(尤其是肾动脉狭窄患者),为避免肾功能恶化,应禁用。

有些血管扩张剂,如肼苯哒嗪、哌唑嗪、长压定等,有直接扩张血管或血管壁的作用,对肾血流与G F R无影响或影响较小,过去常用于治疗C R F高血压,但因副作用较多,如心动过速、诱发心绞痛等,目前临床较少使用。一些作用于中枢神经