儿科学儿 科 病 历 书 写
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应当写明检查日期、检查项目、结果、特检号 如系在其他医疗机构所作，应当写明该机构名称
辅助检查
门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、 检查项目、结果、特检号）
2014.3.22（本院）血常规 WBC 7.0×109／L，N 74.9%， M 2.3%，L 21.5%，HGB 128g/L，PLT 160×109／L； CRP 10.1mg/L； 2014.3.25 （本院）胸片（片号247839）：符合支气管肺炎改变；
清的概念，急性病、短时间内入院时，主诉时限 应以小时、分钟计算
现病史
为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况， 包括诱因、主要症状、伴随症状、病情发展和诊 治经过及一般情况。 应当按时间顺序书写。
现病史 举例
患儿4天前因受凉后出现发热，体温最高达 40.0℃，无寒战、抽搐，给予“美林”口服后， 体温可暂时降至正常，伴咳嗽，阵发性，夜晚咳 剧，有痰不会咳出，有时伴喘息，早晚明显，无 喘憋、气促，偶诉脐周腹痛，阵发性，可自行缓 解，无呕吐、腹泻，病程第2天即于我院门诊予以 口服“阿奇霉素、清开灵分散片”2天，病情无好 转，今来我院复诊，行胸片检查示符合支气管肺 炎改变，为求进一步诊治，门诊以“支气管肺炎” 收入院。
儿科病历书写
大纲要求
（一）掌握： 儿科病历书写格式，具体内容
（二）理解： 儿科病历的基本要求： 严肃、全面、科学等
（三）了解： 儿科病历采集要点
儿科病史采集和记录要点
病史采集要准确： 认真听，重点问，从家长提供的信息中发
现对病情诊断有用的线索。 在询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通
俗易懂，要注重与家长的沟通，要让家长感觉 到对孩子的关怀，以取得家长和孩子的信任。
个人史---表格
出生史： 第 胎 第 产 出生时体重 kg
出生时情况：
窒息：
生产情况：
母孕期情况：
喂养史：
添加辅食时间
母乳期营养及健康：
生长发育史：抬头 月 坐 月 走 月 萌芽 月
说话时间
生活习惯：饮食
睡眠
其他异常习惯：
家族史：
父母婚配： 家庭成员传染病史： 遗传、代谢病史： 家庭成员类似病史： （注意与患儿现病有关的遗传病及传染病）
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否 足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。
喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食 及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾 病的小儿尤为重要。
体格检查记录
应当按照系统顺序进行书写 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，体重，身高， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及 其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）， 腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊 柱，四肢，神经系统等
辅助检查
是指入院前所做的与本次疾病相关的 主要检查及其结果
同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。 切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语 气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断 造成困难。
一般内容
正确记录患儿姓名、性别、年龄 （采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁
以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息 及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病 史的可靠程度等。（10-12项）
防止交叉感染
体格检查要点（三）
检查的顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时间短， 在体格检查时应特别记住：安静时先检查心肺听诊、 心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位；
一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位 随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而 患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼 痛的部位也应放在最后检查。
患儿病后，精神、食纳稍差，睡眠欠安稳，大 便3天未排，小便正常。
既往史
主要内容包括： （1）平素健康状况 （2）疾病史：（系统回顾） （3）传染病史（疾病名称要挂“”号） （4）预防接种史： （5）其他： （6）输血史： （7）药物及其他过敏史 （8）外伤及手术史：
个人史
个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年 龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
社会史：
居住地流行病及地方病史： 居住环ห้องสมุดไป่ตู้：
病史陈述者签名
-
-
上述病史记录已经征得陈述者认同。
陈述者签名：
（以上第 页至第 页共 页） 时间： 年 月 日 时 分
体格检查要点（一）
与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。 观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。 增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿 可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。
检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所 用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉； 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。
体格检查要点（二）
对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征 或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍 稳定后进行，也可边抢救边检查。
家族史：
家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者； 如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结 婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因 和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、 家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患 儿所患疾病的认识等。
传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触 史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治 疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。
一般内容
武汉市普爱医院 武汉市骨科医院
儿内科住院志（一）
科别
病区
床号
住院病历号
。
姓名
性别
年龄 岁 月 天 民族
出生地
出生日期
父亲姓名
工作单位及电话
母亲姓名
工作单位及电话
家庭住址及电话
入院时间
病史陈述者（姓名）
与患者关系
。
主诉
主要症状及持续时间或医疗保健需求。 文字力求简明扼要，一般不超过20个字。 按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个 描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含糊不
辅助检查
门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、 检查项目、结果、特检号）
2014.3.22（本院）血常规 WBC 7.0×109／L，N 74.9%， M 2.3%，L 21.5%，HGB 128g/L，PLT 160×109／L； CRP 10.1mg/L； 2014.3.25 （本院）胸片（片号247839）：符合支气管肺炎改变；
清的概念，急性病、短时间内入院时，主诉时限 应以小时、分钟计算
现病史
为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况， 包括诱因、主要症状、伴随症状、病情发展和诊 治经过及一般情况。 应当按时间顺序书写。
现病史 举例
患儿4天前因受凉后出现发热，体温最高达 40.0℃，无寒战、抽搐，给予“美林”口服后， 体温可暂时降至正常，伴咳嗽，阵发性，夜晚咳 剧，有痰不会咳出，有时伴喘息，早晚明显，无 喘憋、气促，偶诉脐周腹痛，阵发性，可自行缓 解，无呕吐、腹泻，病程第2天即于我院门诊予以 口服“阿奇霉素、清开灵分散片”2天，病情无好 转，今来我院复诊，行胸片检查示符合支气管肺 炎改变，为求进一步诊治，门诊以“支气管肺炎” 收入院。
儿科病历书写
大纲要求
（一）掌握： 儿科病历书写格式，具体内容
（二）理解： 儿科病历的基本要求： 严肃、全面、科学等
（三）了解： 儿科病历采集要点
儿科病史采集和记录要点
病史采集要准确： 认真听，重点问，从家长提供的信息中发
现对病情诊断有用的线索。 在询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通
俗易懂，要注重与家长的沟通，要让家长感觉 到对孩子的关怀，以取得家长和孩子的信任。
个人史---表格
出生史： 第 胎 第 产 出生时体重 kg
出生时情况：
窒息：
生产情况：
母孕期情况：
喂养史：
添加辅食时间
母乳期营养及健康：
生长发育史：抬头 月 坐 月 走 月 萌芽 月
说话时间
生活习惯：饮食
睡眠
其他异常习惯：
家族史：
父母婚配： 家庭成员传染病史： 遗传、代谢病史： 家庭成员类似病史： （注意与患儿现病有关的遗传病及传染病）
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否 足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。
喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食 及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾 病的小儿尤为重要。
体格检查记录
应当按照系统顺序进行书写 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，体重，身高， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及 其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）， 腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊 柱，四肢，神经系统等
辅助检查
是指入院前所做的与本次疾病相关的 主要检查及其结果
同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。 切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语 气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断 造成困难。
一般内容
正确记录患儿姓名、性别、年龄 （采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁
以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息 及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病 史的可靠程度等。（10-12项）
防止交叉感染
体格检查要点（三）
检查的顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时间短， 在体格检查时应特别记住：安静时先检查心肺听诊、 心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位；
一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位 随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而 患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼 痛的部位也应放在最后检查。
患儿病后，精神、食纳稍差，睡眠欠安稳，大 便3天未排，小便正常。
既往史
主要内容包括： （1）平素健康状况 （2）疾病史：（系统回顾） （3）传染病史（疾病名称要挂“”号） （4）预防接种史： （5）其他： （6）输血史： （7）药物及其他过敏史 （8）外伤及手术史：
个人史
个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年 龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
社会史：
居住地流行病及地方病史： 居住环ห้องสมุดไป่ตู้：
病史陈述者签名
-
-
上述病史记录已经征得陈述者认同。
陈述者签名：
（以上第 页至第 页共 页） 时间： 年 月 日 时 分
体格检查要点（一）
与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。 观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。 增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿 可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。
检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所 用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉； 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。
体格检查要点（二）
对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征 或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍 稳定后进行，也可边抢救边检查。
家族史：
家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者； 如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结 婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因 和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、 家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患 儿所患疾病的认识等。
传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触 史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治 疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。
一般内容
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儿内科住院志（一）
科别
病区
床号
住院病历号
。
姓名
性别
年龄 岁 月 天 民族
出生地
出生日期
父亲姓名
工作单位及电话
母亲姓名
工作单位及电话
家庭住址及电话
入院时间
病史陈述者（姓名）
与患者关系
。
主诉
主要症状及持续时间或医疗保健需求。 文字力求简明扼要，一般不超过20个字。 按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个 描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含糊不