尿毒症心肌病

发病机制
继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱
PTH作用于骨和肾细胞参与调节机体的钙平衡，同时 可作用于心肌细胞，增加心率，影响心肌收缩力， 干扰能量代谢 百度文库PTH可加重心脏损害，可引起左室肥大，舒张功能 障碍和心律失常 Hara等和Sato等在其临床研究中发现继发性甲旁亢 患者血清高PTH会加速左室肥大。在甲状旁腺次全切 除后，血浆PTH浓度明显下降，左室心肌细胞数量明 显减少。研究表明继发性甲状旁腺功能亢进在心肌 间质纤维化中发挥允许作用
发病机制
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
有研究表明：病理情况下超生理浓度的血管紧张 素Ⅱ有可能通过交感神经系统引起儿茶酚胺释放 或对心脏直接作用，即通过旁、自分泌或胞内分 泌，从而使心肌肥厚 这些作用与高血压、冠心病的并发症如左心肥厚、 心律失常、再灌注心肌损伤的发生和梗塞或心肌 重塑有关
发病机制
脂质代谢失调
发病机制
继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱
钙磷代谢紊乱本身亦可直接影响心功能，矿物质 的代谢紊乱会导致血管的钙化 晚期尿毒症和长期透析患者可有严重内脏钙化， 尤其是心肌和肺，导致心、肺功能异常 心肌细胞、心脏传导系统和瓣环的钙沉积可引起 充血性心力衰竭、心律紊乱或传导阻滞 Virtanen等发现对伴继发性甲旁亢的尿毒症患者 输注钙溶液可损害心室舒张功能
概
念
尿毒症毒素 本身导致的 特异性心肌 损伤
？
贫血、高血压 、容量负荷过 重等多种因素 导致的继发性 心肌损伤
？
概
念
尿毒症心肌病
心肌压力 容量负荷
代谢毒素 的毒性
营养物质 的缺乏
其他因素 等
致病因素及危险因素
贫血 高血压 营养不良和低蛋白血症 动-静脉内瘘 容量负荷 高血糖 心肌间质纤维化 高脂血症
临床表现
心律失常
心律失常的发生与心室功能障碍及电解质和(或)酸碱平衡 紊乱有关 各种心律失常均可发生，以窦性心动过速、期前收缩及传 导阻滞多见。起搏系统钙化与各种缓慢性心律失常的发生 有关
缺血性心肌损害
冠状动脉血管床的增加与心肌质量增加不相适应，可导致 心肌缺血缺氧，临床上主要表现为心绞痛甚至心肌梗死
脂质代谢异常在尿毒症患者中常见，主要表现为 血清甘油三酯中等增加而胆固醇在正常范围内， 脂蛋白再分配异常，高密度脂蛋白下降 Tschope等观察到在德国，随访196例开始透析的 糖尿病患者，死于心肌梗死的患者，其血胆固醇 和低密度脂蛋白明显高于其余患者 Hahnd等总结了252例长期血透患者的资料，发现 有冠状动脉疾病患者的极低密度脂蛋白明显高于 无冠状动脉疾病患者
治 疗
药物治疗--纠正贫血与低蛋白血症
纠正贫血可明显改善患者心功能 贫血的原因主要为EPO减少，故治疗首选人类重组 红细胞生成素 适当补充铁剂，并适当补充各种维生素、微量元 素和叶酸等 给予优质低蛋白饮食及应用必需氨基酸，纠正低 蛋白血症
治 疗
肾脏移植
可终止尿毒症心肌病的起始因素，从而使心功 能恢复正常，并逆转心脏的形态结构 当透析后心功能无明显改善时应考虑肾脏移植 不少文献中均提到在肾移植后贫血和高血压得 以纠正,LVH、心肌纤维化得以逆转的现象,这 可能与肾移植后尿毒症毒素得以清除、尿毒症 状态得以纠正有关
致病因素及危险因素
高血糖
糖尿病尿毒症心肌病变较肾炎尿毒症心肌病 变出现早而严重 糖尿病心血管病变和心肌代谢变化加速心肌 病变的发生和发展，许多透析的糖尿病患者 其左室质量明显增加，伴左室明显扩张，表 现为顽固的心功能不全
致病因素及危险因素
心肌间质纤维化
尸检表明，尿毒症患者的左室质量增加多伴 有间质纤维素增加，可能与钙化及甲旁亢 PTH增加有关
临床表现
心律失常 B
充血性心力衰竭
A
C 缺血性心肌损害
肾脏病
其他
E
D
贫血
临床表现
充血性心力衰竭
是尿毒症心肌病的严重表现之一 高血压、贫血、低蛋白血症、严重钠水潴留及心 肌损害等致心脏负荷增加和(或)心肌收缩力减退， 是导致心衰的主要原因 临床上表现为水肿、少尿伴心悸、呼吸困难等心 力衰竭的症状和体征 终末期肾病心衰发生率较高(30.0%～52.9%)，是 死亡的主要原因
诊 断
如用超声心动图评估，以下标准可供参考 心肌肥厚轻度：EF＞55%，PLVWT＞1.2cm而＜1.4cm 重度：EF＞55%，PLVWT≥1.4cm 肥厚性高动力型：LVDD＜５cm,EF＞70%,PLVWT＞1.4cm 扩张型心肌病：LVDD＞5.5cm，EF＜50%
注: 正常标准: 左室舒张末内径(LVDD)<5.5cm, EF>55% 舒张期左室后壁厚度(PLVWT)<1.2cm
是尿毒症透析患者与死亡较为相关的危险因素 严重的营良不良会加重心脏功能衰竭，表现为左 室扩张和收缩功能障碍
动-静脉内瘘
内瘘使动脉阻力下降，静脉回心血量增加，心脏 无效循环增加，心输出量增加
致病因素及危险因素
容量负荷
容量负荷和左室肥厚呈正相关 透析间期体重增长与左室质量具相关性，将 患者体重严格控制在干体重范围，可以降低 左室扩张的程度 评价干体重不能单凭临床表现，还应该测量 上腔静脉直径
预 防
尿毒症心肌病是由多种因素所致，要改善其预后 除病因治疗外，应采用综合性治疗及预防措施 合理的饮食以补充蛋白质、必需氨基酸配以各种 维生素、微量元素等，有助于改善心脏功能 对水肿的患者，要限制水钠，减轻容量负荷，同 时强调低脂饮食，适当运动，以免诱发尿毒症性 冠状动脉病变 适当服用降脂药物改善脂类代谢，纠正贫血、钙 磷代谢紊乱、电解质紊乱
发病机制
肉毒碱的缺乏
1978年有研究发现肉毒碱对狗的缺血心肌有保护 作用，引起人们的极大关注 尿毒症患者常有肉毒碱的缺乏，从而加重了对心 脏的损害作用 Romagnoli等观察发现，对有左心收缩功能障碍的 透析患者给予肉毒碱治疗，可以增加左室射血分 数，改善左室功能，减轻临床症状
其他
肾功能衰竭导致的营养不良、贫血和透析期低血 压，以及醋酸盐透析液的影响，均可导致或加重 心功能不全
治 疗
药物治疗--纠正钙磷代谢紊乱、降低血PTH
限制饮食中磷含量、口服磷酸盐结合剂及透析治 疗等，均可降低血磷，升高血钙，并使PTH分泌下 降 维生素D可增加肠道钙的吸收，升高血钙，抑制继 发性甲状旁腺功能亢进，从而减少钙在心肌和血 管内的沉积，防治心血管钙化和心肌纤维化，减 轻甚至消除PTH对心肌收缩力的抑制作用
治 疗
药物治疗--控制充血性心力衰竭
纠正心律失常，可根据发生类型选择相应的抗 心律失常药物治疗 ACEI可以使CHF死亡率降低，是首选的扩血管 药物之一 地高辛对部分单纯左心室扩张的收缩功能障碍 者有效 利尿药有助于减轻前负荷，改善心肌功能
治 疗
药物治疗--控制左心室肥厚及心肌纤维化
控制促进左心室肥厚进展的高危因素，主要 为高血压和贫血 控制左心室肥厚常选用ACEI和钙离子拮抗药 在动物实验中证实ACEI和钙离子拮抗药可逆 转心肌纤维化
胸片
心脏阴影明显扩大、心胸比例＞60%，心脏搏动减 弱；肺淤血
检查方法
其他辅助检查
心肌核素显像和磁共振
心肌核素显像可发现不同程度的放射性缺损及灌注异常， 后者约占70% MRI可用于诊断心包囊肿和评估与心包有关的心脏旁团块 这两项检查费用较高，其敏感性和特异性尚无报道，目前 仅在其他检查不能确诊时试用
高脂血症
高脂血症可以加速动脉粥样硬化、冠心病的 发生与发展
发病机制
尿毒症心肌病的发病机制迄今尚未完全阐明， 目前认为可能与下列因素有关

代谢毒素的作用 继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 脂质代谢失调 肉毒碱的缺乏 其他
发病机制
代谢毒素的作用
尿毒症毒素包括肌酐、尿素氮、胍乙酸、甲基胍 以及其他一些已知和未知的毒素，这些物质均可 影响心脏的结构和功能 Weisensee等用血透病人的血清体外灌流培养大鼠 心肌细胞时发现，无论是肌酐还是尿素氮或两者 的混合物，均可降低心肌细胞的收缩性，诱发心 肌细胞的不同步收缩，明显缩短心肌细胞存活时 间，且随其浓度的增加，对心肌细胞的抑制作用 增强
临床表现
贫血
最为常见，血红蛋白水平与血肌酐水平呈负 相关
其他
瓣膜病变多见，部分患者可出现感染性心内 膜炎、心包炎、体循环栓塞等。其中瓣膜钙 化发生率可高达70%，渗出性心包炎和左房 血栓均为7%
检查方法
实验室检查
血常规 一般为正色素性、正细胞性贫血，血细 胞比容减低 肾功能 血尿素氮、肌酐、尿酸增高，肌酐清除 率下降 血气分析 可见代谢性酸中毒 血脂 高脂血症多见 甲状旁腺激素增高 肌钙蛋白作为心肌损伤的敏感指标备受关注 其中TnT、TnI升高是较敏感和特异的指标
病理生理变化
有学者认为心肌间质纤维化是尿毒症心肌病的病 理基础 镜下可见原发性血管周围间隙的纤维化及弥漫性 心内膜纤维包裹入心肌形成蜂窝状模式，常伴心 肌细胞肥大；间质细胞的胞浆和核容量增多，其 左室乳头肌间质组织的容量密度是4%～8%(而正常 为1%～2%) 该类患者心肌电镜的超微结构分析也表明，有高 尔基体增多的细胞激活以及间质中胶原纤维的增 多和沉积
心内膜心肌活检
可见不同程度的心肌细胞肥大、心肌细胞灶性溶解、间质 纤维化、心肌钙化和草酸盐沉积
诊 断
本病的特点为在CRF之后出现心肌病的临床表现，结合病 史、体征及实验室检查，诊断一般不困难 Parfrey等对所研究的非糖尿病血透病人心血管功能进行 评价时，曾对尿毒症心肌病提出如下诊断： 前提：病人有呼吸困难或周围性水肿和心脏增大的 病史以及保持干体重时仍有持续或反复的心衰存在 ，再加上以下5条中的2条即可诊断： 颈静脉压增高 双肺湿啰音（非感染性） 周围性水肿 肺静脉高压 肺间质水肿
检查方法
其他辅助检查—超声心动图
超声心动图可以动态显示心脏的结构和功能，测 定心腔大小及室壁厚度，观察血流情况 此法敏感性很高，其图像和数据能准确反映心肌 损害的情况，且无创，简便，病人耐受性好 成为诊断尿毒症心肌病的有效方法 尿毒症心肌病的超声心动图表现多样
检查方法
其他辅助检查 心电图
尿毒症患者心电图缺乏特异性 缪初升等对98例尿毒症患者共作心电图154次，其 中异常心电图140次，以左室肥厚劳损最为多见， 其次为ST-T改变，然后依次为室性早搏、房性早 搏、传导阻滞、心房颤动
尿毒症心肌病
尿毒症心肌病
概念 致病因素
临床表现 检查方法 主要内容
发病机制
病理生理
诊断
治疗
尿毒症心肌病
概 念
尿毒症心肌病(uremic cardiomyopathy)是指肾功 能衰竭时出现的心肌病变，多数由慢性肾功能衰 竭引起，少数可由急性肾功能衰竭引起 1975年，Prosser等提出“尿毒症毒素所致特异心 肌功能障碍即为尿毒症心肌病”的概念，目前尿 毒症心肌病这一概念已基本确立，但某些问题仍 未能得到充分解决
致病因素及危险因素
贫血
持久性贫血加重缺血性心脏病的发生，加速细胞 死亡，代之以间质细胞、心室扩张、收缩功能下 降 贫血与左室形态异常的联系较为明确 London等发现血色素与左室扩张和左室重量密切 相关，EPO纠正贫血后，心输出量恢复，左室容积 和质量也呈恢复趋势，但不能完全降至正常 在用EPO充分纠正贫血的同时，应积极控制血压， 才能有效地控制和改善心脏的病理改变
致病因素及危险因素
高血压
血压控制不良，尿毒症患者将较快发展为左 室肥厚，舒张功能受损 透析患者收缩期高血压发生率很高，是左室 肥厚的独立危险因素 Cannella等发现β -受体阻滞剂、ACEI和钙 离子拮抗剂联合降压治疗8例血透患者，其 高血压和左室质量显著降低
致病因素及危险因素
营养不良和低蛋白血症
结合病史及临床表现，只要符合上述任何一种诊断，都应考 虑有尿毒症心肌病的可能 LV大小的测定在血透病人中应谨慎应用，因LV可随容量状态 改变而改变
治 疗
肾移植 纠正钙磷 代谢紊乱 纠正贫血 低蛋白血症
控制CHF
控制左室肥厚 及心肌纤维化
充分、合理的 透析治疗
治 疗
充分、合理的透析治疗
只有充分透析才能改善尿毒症患者的全身情况和 营养状况 选用生物相容性好、高通透性的透析器，可增加 中、大分子毒素的清除，有助于改善心肌病变 心功能不稳定，不能耐受透析脱水的患者可选择 血液滤过和血液透析滤过等方式,或血透结合腹透 的模式 正确估计干体重，透析间期严格控制水分入量， 体重增加过多的患者，严禁过度快速超滤，避免 透析中低血压的发生