经皮气管切开PPT课件
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• 提前准备好负压吸引，尽快吸痰。避免误吸。 • 充气囊、接呼吸机。 • 观察胸部活动、听诊、呼气末CO2分压和SaＯ2，
潮气量、呼吸机波形，确认良好。 • 放气、撤出气管插管。
22
放置气切管
23
固定
• 缝合两侧飞翼 • 固定带绕颈捆绑 • 敷料垫增加舒适，（自制或专用）
24
拍个床旁胸片
25
术后密切观察
绝对禁忌 : 1.急诊外科气道(应采环状及甲状软骨切开术较适当, 安全) 2.儿童。 3.局部感染、恶化。 4.无法确定解剖位置。 相对禁忌: 1.甲状腺扩大。 2.局部进行过外科手术。如甲状软骨切除。 3. 易导致出血的因素。如凝血功能异常、使用抗凝药。
6
知情同意签字
告知家属： 操作的目的 患者的获益 可能的风险 并发症 费用 二次更换可能涉及的问题
17
穿刺，送导丝
18
第一轮扩张（塑料扩张器）
• 将扩张器套在钢丝上，穿过软组织，直到感觉有 气管壁的阻力。上下左右移动扩张器，扩张皮下 软组织。
• 继续推进，穿透并扩张气管前壁。不可太深入， 以免损伤气管后壁。
• 拔出扩张器。拔出前 摇动钢丝，确定未扭曲 再拔扩张器。
19
第二轮扩张（钢钳）
• 夹闭钢钳，将钢丝穿过钳端小孔。 • 握住钢丝外端，钢钳顺导丝进皮下，直到感觉来
13
手术位置的准备
清洁： 消毒： 铺巾： 麻醉：穿刺点皮下，局麻。利多卡因+肾上腺素
14
横切口并剥离
• 穿刺点横切口1.5 - 2 cm（仅切开皮肤表层，深了 出血多
• 弯钳钝性剥离皮下组织，直到气管前壁，可用小 指探查气管。
• 气管插管者，须确定内管已离开插入的位置。
15
穿刺并确认位置正确
• 穿刺针组垂直皮肤，带1ml盐水穿刺，落空并回抽 有空气，确定针组已进入气管中。少许的分泌物 可能同时被抽出，这是正常的。（经验：左手固 定好气管，右手注射器一定要保持穿刺针直进直 出）
7
术前准备
1.两医一护：A操作，B管理气道，N协助给药吸痰 2.呼吸机、氧源、负压吸引器，垫枕 3.吗啡、咪达唑仑、利多卡因、肾上腺素
8
术前准备
耗材：气切套装 (1)手术刀 (2)穿刺套针（Cannula） (3)10ml注射器（Syringe） (4)导引钢丝(Guidewire) (5)塑料扩张器(Dilator) (6)钢扩张钳(Forcep) (7)气切套管(Tracheostomy Tube） （8）弹力固定带（Elastic band）
（1）受损部份仍可推进气管内。 （2）仍有足够长度钢丝未受损。 （3）如果钢丝无法复原，需再拆一组产品。
28
药物问题
• 肌松剂可减少患者躁动，方便操作。但是对于有 咳嗽反射的病人，插入导丝时病人常有呛咳，说 明导丝位置正确，如果用了肌松剂，可能不会呛 咳，影响判断。需权衡利弊决策。
29
更换问题
• 气切超过1周，可直接更换,也可置入导丝再换 • 小于1周，一般要按常规操作
1.整个操作范围很小，几乎不出血。 2.少量出血不必特殊处理，尽快完成操作，套管的压迫会起 到止血作用。（可能皮下、颈前静脉丛出血，） 2.较多鲜红出血，持续难以控制，应保持气道通畅，再采用 外科手术切开止血。（可能甲状腺下动脉的分支损伤） 3.手术过程中损伤钢丝，会影响手术进行。只有下列情况下 可以继续进行 :
经皮扩张气管切开术
percutaneous dilational tracheostomy(PDT)
中日友好医院急诊科
1
定义
切开颈段气管前壁 插入适当的气管套管 建立呼吸通道
2
气管的解剖
甲状软骨
环状软骨
气管环韧带
甲状软骨上角
甲状软骨下角 环甲膜韧带 气管3解剖 Nhomakorabea置4
5
确认适应证，排除禁忌症
自气管前壁的阻力。 • 钢钳逐渐加力，慢慢打开，扩张皮下组织，以张
开的状态拔出。 • 钢钳再次进入皮下，穿过气管壁。确定钢丝顺滑。 • 将钢钳向头部抬起，钳尖可更深入气管，扩张气管
壁，以张开状态拔出钢钳。 • 此过程可能有带血的气体喷出。
20
第二轮扩张
21
放置气切管
• 将气切套管沿钢丝推入气管，固定在合适的位置 ，拔出钢丝、内芯。
在环甲膜和胸骨上窝连线中点或偏上一点 在环甲膜下约3cm处（环状软骨下2cm） 摸到环甲膜，逐渐向下移动，找到气管软骨环。 环状软骨与胸骨上窝连线上三分之一处。 若环甲膜至胸骨上窝不足2cm，建议开放手术切开（OT）
12
术前气道管理
1.术前，先100%氧气吸入3min 2.气管插管的病人，先抽痰（口腔、气管内），再 将气囊消气，喉镜保护下，将内管拔出至喉头入口 处，再次将气囊充气。在声门上方将气道再次密封 。保证呼吸机送气(可能有漏气报警或可见漏气补偿 波形)，确保头与颈部平直。 3.经验：一般成人到门齿刻度10cm左右，气囊稍充 气能够维持机械通气即可。
• 皮下气肿、血肿，局部渗血？ • CVP是否明显上升？ • 颈静脉是否怒张？ • 进食后是否有呛咳？ • 吸痰时是否有食物残渣？
26
PDT优点（较OT）
①所用物品少，操作简单，范围小，损伤小，出血少。 ②愈合后疤痕小 ③手术时间短 ④并发症少，如感染、皮下气肿、气管狭窄、甲状腺损伤。
27
警告事项
• 拔出针头和注射器，只留套管。（经验：拔针后 再调整套管角度的方法不可取，因为套管是软的 ，不好感觉突破感）
• 再次确认位置（注射器带水回抽有空气）。
16
送导丝、退套管
• 将导丝沿套管内孔送入气管内（内10cm，外 30cm）。
• 确认钢丝在套管中可顺滑移动。 • 拔套管、留钢丝在原处。 注意事项： • 进钢丝时套管尖端略向足部倾斜。避免朝头部。 • 导丝进气管刺激黏膜可能会有点呛咳，正常。 • 任何阶段，均有必要反复检测钢丝的顺滑情况。
9
检查器材
1.气囊不漏气，再充分回抽（抽瘪） 2.套管内芯灵活，再复位备用。 3.钢丝自由通过扩张钳和套管内芯。
10
摆好体位
仰卧，垫枕支撑颈部和肩部，让颈部完全伸展。下颌、喉结 、胸骨切迹在一条直线。
当病情不允许头后仰、平卧时，也可以保持半坐位，颈髓损伤时的颈部制动等。 11
标示解剖部位
• 甲状软骨、环状软骨、胸骨切痕、穿刺点 • 穿刺点在第1-2或2-3气管环节间 • 定位经验：
潮气量、呼吸机波形，确认良好。 • 放气、撤出气管插管。
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放置气切管
23
固定
• 缝合两侧飞翼 • 固定带绕颈捆绑 • 敷料垫增加舒适，（自制或专用）
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拍个床旁胸片
25
术后密切观察
绝对禁忌 : 1.急诊外科气道(应采环状及甲状软骨切开术较适当, 安全) 2.儿童。 3.局部感染、恶化。 4.无法确定解剖位置。 相对禁忌: 1.甲状腺扩大。 2.局部进行过外科手术。如甲状软骨切除。 3. 易导致出血的因素。如凝血功能异常、使用抗凝药。
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知情同意签字
告知家属： 操作的目的 患者的获益 可能的风险 并发症 费用 二次更换可能涉及的问题
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穿刺，送导丝
18
第一轮扩张（塑料扩张器）
• 将扩张器套在钢丝上，穿过软组织，直到感觉有 气管壁的阻力。上下左右移动扩张器，扩张皮下 软组织。
• 继续推进，穿透并扩张气管前壁。不可太深入， 以免损伤气管后壁。
• 拔出扩张器。拔出前 摇动钢丝，确定未扭曲 再拔扩张器。
19
第二轮扩张（钢钳）
• 夹闭钢钳，将钢丝穿过钳端小孔。 • 握住钢丝外端，钢钳顺导丝进皮下，直到感觉来
13
手术位置的准备
清洁： 消毒： 铺巾： 麻醉：穿刺点皮下，局麻。利多卡因+肾上腺素
14
横切口并剥离
• 穿刺点横切口1.5 - 2 cm（仅切开皮肤表层，深了 出血多
• 弯钳钝性剥离皮下组织，直到气管前壁，可用小 指探查气管。
• 气管插管者，须确定内管已离开插入的位置。
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穿刺并确认位置正确
• 穿刺针组垂直皮肤，带1ml盐水穿刺，落空并回抽 有空气，确定针组已进入气管中。少许的分泌物 可能同时被抽出，这是正常的。（经验：左手固 定好气管，右手注射器一定要保持穿刺针直进直 出）
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术前准备
1.两医一护：A操作，B管理气道，N协助给药吸痰 2.呼吸机、氧源、负压吸引器，垫枕 3.吗啡、咪达唑仑、利多卡因、肾上腺素
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术前准备
耗材：气切套装 (1)手术刀 (2)穿刺套针（Cannula） (3)10ml注射器（Syringe） (4)导引钢丝(Guidewire) (5)塑料扩张器(Dilator) (6)钢扩张钳(Forcep) (7)气切套管(Tracheostomy Tube） （8）弹力固定带（Elastic band）
（1）受损部份仍可推进气管内。 （2）仍有足够长度钢丝未受损。 （3）如果钢丝无法复原，需再拆一组产品。
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药物问题
• 肌松剂可减少患者躁动，方便操作。但是对于有 咳嗽反射的病人，插入导丝时病人常有呛咳，说 明导丝位置正确，如果用了肌松剂，可能不会呛 咳，影响判断。需权衡利弊决策。
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更换问题
• 气切超过1周，可直接更换,也可置入导丝再换 • 小于1周，一般要按常规操作
1.整个操作范围很小，几乎不出血。 2.少量出血不必特殊处理，尽快完成操作，套管的压迫会起 到止血作用。（可能皮下、颈前静脉丛出血，） 2.较多鲜红出血，持续难以控制，应保持气道通畅，再采用 外科手术切开止血。（可能甲状腺下动脉的分支损伤） 3.手术过程中损伤钢丝，会影响手术进行。只有下列情况下 可以继续进行 :
经皮扩张气管切开术
percutaneous dilational tracheostomy(PDT)
中日友好医院急诊科
1
定义
切开颈段气管前壁 插入适当的气管套管 建立呼吸通道
2
气管的解剖
甲状软骨
环状软骨
气管环韧带
甲状软骨上角
甲状软骨下角 环甲膜韧带 气管3解剖 Nhomakorabea置4
5
确认适应证，排除禁忌症
自气管前壁的阻力。 • 钢钳逐渐加力，慢慢打开，扩张皮下组织，以张
开的状态拔出。 • 钢钳再次进入皮下，穿过气管壁。确定钢丝顺滑。 • 将钢钳向头部抬起，钳尖可更深入气管，扩张气管
壁，以张开状态拔出钢钳。 • 此过程可能有带血的气体喷出。
20
第二轮扩张
21
放置气切管
• 将气切套管沿钢丝推入气管，固定在合适的位置 ，拔出钢丝、内芯。
在环甲膜和胸骨上窝连线中点或偏上一点 在环甲膜下约3cm处（环状软骨下2cm） 摸到环甲膜，逐渐向下移动，找到气管软骨环。 环状软骨与胸骨上窝连线上三分之一处。 若环甲膜至胸骨上窝不足2cm，建议开放手术切开（OT）
12
术前气道管理
1.术前，先100%氧气吸入3min 2.气管插管的病人，先抽痰（口腔、气管内），再 将气囊消气，喉镜保护下，将内管拔出至喉头入口 处，再次将气囊充气。在声门上方将气道再次密封 。保证呼吸机送气(可能有漏气报警或可见漏气补偿 波形)，确保头与颈部平直。 3.经验：一般成人到门齿刻度10cm左右，气囊稍充 气能够维持机械通气即可。
• 皮下气肿、血肿，局部渗血？ • CVP是否明显上升？ • 颈静脉是否怒张？ • 进食后是否有呛咳？ • 吸痰时是否有食物残渣？
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PDT优点（较OT）
①所用物品少，操作简单，范围小，损伤小，出血少。 ②愈合后疤痕小 ③手术时间短 ④并发症少，如感染、皮下气肿、气管狭窄、甲状腺损伤。
27
警告事项
• 拔出针头和注射器，只留套管。（经验：拔针后 再调整套管角度的方法不可取，因为套管是软的 ，不好感觉突破感）
• 再次确认位置（注射器带水回抽有空气）。
16
送导丝、退套管
• 将导丝沿套管内孔送入气管内（内10cm，外 30cm）。
• 确认钢丝在套管中可顺滑移动。 • 拔套管、留钢丝在原处。 注意事项： • 进钢丝时套管尖端略向足部倾斜。避免朝头部。 • 导丝进气管刺激黏膜可能会有点呛咳，正常。 • 任何阶段，均有必要反复检测钢丝的顺滑情况。
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检查器材
1.气囊不漏气，再充分回抽（抽瘪） 2.套管内芯灵活，再复位备用。 3.钢丝自由通过扩张钳和套管内芯。
10
摆好体位
仰卧，垫枕支撑颈部和肩部，让颈部完全伸展。下颌、喉结 、胸骨切迹在一条直线。
当病情不允许头后仰、平卧时，也可以保持半坐位，颈髓损伤时的颈部制动等。 11
标示解剖部位
• 甲状软骨、环状软骨、胸骨切痕、穿刺点 • 穿刺点在第1-2或2-3气管环节间 • 定位经验：