骨质疏松症的诊断与治疗 北京协和医院

骨质量
+
骨密度
几何学和微结构 骨转换率 矿化程度 损伤累积 基质 / 胶原质量
aBMD = g/cm2 vBMD = g/cm3
Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001
World Health Organization (WHO) guidelines for osteoporosis
改善骨质量，纠正异常骨重建
骨质疏松治疗有效性的观察指标
• 疼痛和活动情况
• 骨转换生化指标
• 骨密度
• 预防骨折发生 — 最终目的
骨质疏松治疗的理想药物

显著减少骨折风险


迅速缓解疼痛，提高生活质量
提高骨质量，增加骨强度 使用方便、简单 长期使用安全性高、依从性好 合理的性能/价格比
维生素D及其衍生物
• 维生素D • 1α (OH)D3 • 1,25(OH)2D3
活性维生素D
• 促进间充质细胞或骨髓基质细胞向成 骨细胞分化,促进骨骼矿化。 • 刺激成骨细胞合成、分泌 IGF-1、 TGF-β、BGP、ALP和 I型胶元。 • 直接抑制甲状旁腺增生和PTH合成。
美国医药研究所推荐的维生素D量 （1997年）
利噻膦酸钠
Ibandronate
Residronate
福善美的作用机制-抑制骨吸收
福善美选择性 地结合在骨吸 收活跃部位， 抑制破骨细胞 活性，减少骨 量吸收。
当平均新形成的 骨量超过被吸收 的骨量时.....
使骨量获得持续的净增加.
7年间腰椎骨密度持续增加
12
Mean Percent Change 10 8 6 4 2 0 0 6 12 24 36 48 Alendronate 5 mg Alendronate 10 mg 20/5 mg/Placebo 60 72 84 9.0% 8.0% 11.2%
(Reid 98 - Abstract)
1 year
(Saag 98)
1 year
(Saag 98 - Abstract)
2 year
Etidronate
Risedronate
Alendronate
降钙素的生理作用
降钙素 维生素D3 PTH 共同调节血钙
重要的神经递质 减轻疼痛 改善情绪 缓解紧张
Photo courtesy of the National Osteoporosis Foundation
Bone Remodeling Sequence in Healthy Subjects
骨小梁的减少使骨强度降低
骨质疏松损害骨强度，增加骨 折的危险性
骨强度
＝
1. 2. 3. 4. 5.
Chesnut CM et al. Am J Med,2000; 109: 267
预防骨质疏松性骨折的研究 PROOF
Prevent Recurrence of Osteoporotic Fracture
再发椎体骨折的危险下降36%
250
n=203 n=207 RR=0.64 p=0.03
200
36%
维生素D 1项
活性D
788
0.87(0.29-2.59) 0.80
Endocrine Reviews 2002，23(4)：560
二膦酸盐

羟乙膦酸钠 氯甲双膦酸盐 帕米膦酸钠 阿伦膦酸钠
Etidronate Clodronate Pamidronate Alendronate


伊本膦酸钠
原发性
女性骨质疏松发病原因
肿瘤 口服类固醇 激素
Biblioteka Baidu
原发性
嗜酒
性腺功能低
男性骨质疏松发病原因
诊断原发性骨质疏松症之前 必须除外继发性骨质疏松症
根 据
询问病史 体格检查
实验室检查
影像学检查
对糖皮质激素与骨质疏松症 关系的认识
1932年——Cushing 确认过量的内源性糖 皮质激素与骨质疏松的关系 1948年——首次报道外源性糖皮质激素对 类风湿关节炎的治疗作用 目前确定：糖皮质激素的使用是导致 继发性骨质疏松的主要原因
45
40 35
Placebo
Fracture 30 Rate 25 (%)
20 15 10 5 0
40%
risk reductio n
65%*
risk reductio n
40% risk reduction
90%* risk reduction
(Adachi 97) *P < 0.05
1 year
51～70岁
>71岁
400IU（10μg）/d
600IU（15μg）/d
如缺乏光照，应再增加日200IU
维生素D和活性维生素D
部位 维生素D 临床 例数 RR（95%CI） 类型 试验 P值
椎体 复合
骨折 维生素D
8项 1130 0.63(0.45-0.88) <0.01
1项 160 0.33(0.01-8.05) 0.49
欧美国家：一生中将发生骨质疏松性 骨折的 妇女 30%；男子 12%
•美国10年前骨质疏松骨折费用约$60亿/年 2000年则高达$150-160亿/年。 •日本约为$106亿/年
中国绝经后妇女骨质疏松的 1 发生情况
脊椎
70 60 50
股骨颈
53.8 42.3
60.2 53.3
% 妇女
40 30 20 10 0
概述骨质疏松症诊断与治疗
中国医学科学院 中国协和医科大学
北京协和医院
内分泌科
李梅
骨质疏松症目前的定义
以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强 度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。
正常骨
骨质疏松骨
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95
70-Year-Old Woman With Newly Diagnosed Temporal Arteritis
Baseline
One Year Later
Prednisone Dosage Ranges in Usual Clinical Practice
Physiologic Replacement Dose Pharmacologic Doses
Increasing Risk of GIOP
2.5 mg 5 mg 7.5 mg 10 mg 15 mg 20 mg 25 mg 1 g
Low Dose
Moderate Dose
High Dose
“Pulse”
Physiologic Cutoff
GIOP = glucocorticoid-induced osteoporosis.
肝病
吸烟、咖啡因等
活动减少/ 雌激素缺乏（绝经） 不良生活习惯 雄激素减少
降钙素缺乏
年龄老化
消化系统等 功能的减退
药物
骨质疏松
肾功能减弱
高钙尿 慢性肾功能 减退等
激素皮质醇 抗惊厥药等
VitD
钙吸收异常 饮食缺乏VitD 缺乏阳光日晒等
性别、种族、遗传
女性多于男性 白种人较多发
其它原因 甲亢 口服类固醇 激素
糖皮质激素诱发骨质疏松 （GIOP）的病理机制
骨形成
糖皮质激素
胃肠钙吸收 血钙 尿钙
性激素产生
骨质疏松
骨吸收活跃
PTH升高
慢性疾病与骨质疏松
1、胃肠吸收障碍： 如胃切除术后 肠道脂肪泻 溃疡性 结肠炎 空肠回肠分流 胰腺功能不全
2、慢性肝肾病： 常见于原发性胆汁淤积性肝硬化 慢性活动性肝炎 酒精性肝硬化 慢性肾功能不全 尿毒症
防治药物
骨吸收抑制剂
钙剂 维生素D和衍生物 二膦酸盐 降钙素 雌激素 选择性雌激素受体调节剂
骨形成促进剂
氟化物 甲状旁腺素 维生素D和衍生物 合成类固醇
钙元素含量
• 碳酸钙（40%）》氯化钙（27%）》 枸橼酸钙(21%) 》乳酸钙(13%) 》
葡萄糖酸钙(9%)
每天摄入多少钙合适？
•出生 ~ 6月 •婴儿6月 ~ 12月 400mg 600mg
• 准确性
• 标准化的人口数据资料
• 与骨折危险性相关
• 诊断的“金标准”
骨疏松症的分类

原发性骨质疏松症（70-85%）
绝经后骨质疏松（Ⅰ型） 老年性骨质疏松（Ⅱ型）

继发性骨质疏松（15-20%）

特发性骨质疏松（1-2%）
骨质疏松主要危险因素
生活饮食因素
低钙及高蛋白摄入 酒精中毒
内分泌因素
150 100
60人 骨折
50
40人 骨折
0
安慰剂组
鼻喷密盖息200IU
预防骨质疏松性骨折的研究 PROOF
Prevent Recurrence of Osteoporotic Fracture
髋部骨折的危险下降48%
骨折发生率
Month
GIOP Bisphosphonate Trials: Fracture Rate
50
Baseline
Etidronate 400 mg Cyclical
Risedronate 5 mg Alendronate 5 mg, 10 mg Alendronate Ext 2.5 mg, 5 mg, 10 mg
3、自身免疫性疾病： 类风湿关节炎
强直性脊柱炎
红斑狼疮
骨质疏松的临床表现
骨痛（腰背酸疼痛）
骨折 身高缩短，骨骼畸形 功能障碍（活动受限）
骨质疏松常见骨折
椎体骨折
38 %
桡骨远端骨折
髋部骨折 肱骨外科颈骨折
19 %
19 %
骨质疏松症的治疗目标
解除各种急、慢性骨痛
预防骨折发生 －提高骨强度 －避免跌倒和损伤
•儿童 1 ~ 3岁
4 ~ 8岁
500mg
800mg
•青少年（9 ~18岁） 1300mg
每天摄入多少钙合适？
• 19 ~ 50岁 • 女性妊娠哺乳期 1000mg 1200mg
• 绝经后妇女 • >50岁男性和妇女
1000mg 1200mg
钙剂的正确服用
• 分次服比一次服吸收量多
• 与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收， 适合于低胃酸者； • 咬碎服，体表面积增加，利于吸收 • 睡前服，减少夜间骨钙的丢失
增加尿钙排出 促进尿钠、钾、镁、 氯的排泄
抑制骨吸收 减少骨钙释放入血 （调钙的主要作用）
降钙素作用原理
抑制破骨细胞活性
减少破骨细胞数量，
抑制骨吸收，降低骨转换
中枢性镇痛作用
降钙素：密钙息 PROOF Study
• 1255例绝经后骨质疏松妇女
其中975例有≥1个椎体骨折 SCT鼻喷200IU/日 元素钙1000mg,VitD 400IU/日 疗程5年 • 新椎体骨折发生的危险性下降36%
流行病学专家指出1990年全球髋部 骨折有170万例，预言至2050年将超 过600万，其中75%和50%将分别在发
展中国家和亚洲国家。
骨质疏松的影响
• • • • • • • 活动能力下降 活动减少引起更多的骨量丢失 腹部压迫、食欲减退 肺功能减退 睡眠失调 寿命缩短 自尊丧失
Ross PD et al. Ann Intern Med 1991;114-23. Silverman SL. Bone 1992;13 (suppl 2):S27-31. Cooper C, et al. Am J Epidem 1993;137:1001-5. Lyles et al. Am J Med 1993;94:595-601. Schlaich C, et al. Osteoporos Int 1998;8:261-7.
Peak Bone Mass
Normal
Osteoporosis
Osteopenia
T-Score
-2.5
-2
1
0
常用骨密度测定方法
单光子骨密度测量仪(SPA)
单能X线吸收骨密度测量仪(SXA) 双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA)
定量CT(QCT,PQCT)
DXA法测定骨密度的特点
• 安全性 • 精确性
25.4 11.1 1.3
40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
28.9
0
0
40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
年龄范围
1Based
年龄范围
upon Hologic cut-off values. Spine = 0.717 g/cm2, femoral neck = 0.493 g/cm2 Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-293
活性D
7项
970 0.64(0.44-0.92)
0.02
Endocrine Reviews 2002，23(4)：560
维生素D和活性维生素D
部位 维生素D 临床 例数 RR（95%CI） P值 类型 试验
椎体外 复合
骨折
8项 7项
6187 0.77(0.57-1.04) 0.09
5399 0.78(0.55-1.09) 0.15