县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表(定)(严选内容)

质量内容# 1

**市县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表

督查医院： 透析机总数： 透析机型号： 复用机型号： 复用机总数：

项目

要求

验收内容及方法

分值 扣分理由

得分 一、血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意 （10分）

1、工作人员依法执业（医师、护士和技师应具有6个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。

医生：至少2名执业医师，至少1名具有肾脏病学中级以

上职称。5台透析机以上每增加1台透析机需配备0.2名执业医师。

0.5

护士：每个血液透析室原则上配备6名护士，5台普通血液透析机以上，每增加1台普通血液透析机至少增加0.3名护士。护士应熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作。

0.5

技师：20 台以上透析机的血液透析室应至少配备专职工程技术人员１名。20 台以下透析机的血透室，可由所在单位工程技术人员兼任。工程技术人员需要具有中专以上学历，并具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液透析机、水处理等主要设备的性能结构、工作原理和维修技术；

0.5

2、复用人员

护士 1

技术员 护士助理

3、复用人员是否经过培训 是√ （现场考核相关知识） 否× 1

4、配制透析液人员要求

由经过培训的血透室护士或技术员实施 1

做好配制记录，并有专人核查登记

1.5

质量内容# 2

项目 要求

验收内容及方法

分值 扣分理由 得分 5、血透病人透析及透析器复用前签署知情同意书

根据患者治疗排班表抽查当班和/或目前进行透析治疗的患者 有√ 无× 4

不完整

二、设备（5分） 6、基本设备 原则上配备5台普通血液透析机，1台床旁血液透析机，1台水处理机；配备满足工作需要的供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。

1

7、急救设备 心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 2 8、信息化设备 至少配备1台能够上网的电脑。

2 三、业务用房（5分）

9、透析室面积

血液透析室业务用房至少有200平方米，每增加1个血液透析单元至少增加15平方米。

2 10、血液透析单元使用面积 每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要； 2 11、护士工作站 透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；

0.5

12、水处理间的使用面积

水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；

0.5

四、透析室布局

（5分）

13、血透室布局应符合卫生部《血液净化标准操作规程》血透室空间布局要求（区分清洁区、半清洁区和污染区，清洁区和污染区及其通道必须分开）。 布局合理，治疗区域与辅助区域相对独立 5

布局基本合理，需改进

布局不合理，需整改

14、血透室感染控制基本设施要求 治疗区域内为医务人员设置合格的的手卫

完善√

1.5

质量内容# 3

项目 要求 验收内容及方法

分值 扣分理由 得分

五、血液净化室（中心）感染控制管理及规范 （25分）

生设施：流动水、非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品或设备 不完善 无×

复用间应设置洗眼器、洗手池

1 工作人员个人防护设备充足：手套、口罩、工作服等 0.3 清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防护用品。

0.6

护理人员相对固定，不同时护理肝炎阳性和阴性透析患者 1 透析管路预冲后必须4小时之内使用，否则要重新预冲 1 感染患者使用的设备和物品应有标识 0.5

医废暂存符合要求

0.6

15、有经血传播疾病检测记录单并

知晓检测内容

首次透析患者透析前检测肝炎（乙肝、丙肝）病毒标志物 1

透析患者每6个月复查乙肝、丙肝病毒标志物 1 首次透析患者透析前检测HIV 、梅毒抗体 1 透析患者每年复查HIV 、梅毒抗体

1 16、肝炎病毒血清学阳性患者透析分区管理措施

是否接受这类患者 是√ 否× 0.5

乙型和丙型肝炎患者分区、分机进行 分区、分机 0.5 分区

不分区、分机器

有每班透析机外部擦拭、内部消毒记录单 1 17、知晓透析治疗过程消毒隔离规范基本要求，透析治疗室应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环

工作人员着装及个人保护装置穿戴 0.3 工作人员手卫生

2 治疗物品转运（治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用）

0.5

质量内容# 4

项目

要求

验收内容及方法

分值 扣分理由 得分 境。

地面及物体表面平时湿式清洁，遇污染时立即消毒 0.6 18、知晓透析消耗品使用后处理规范

一次性透析器、管路不能复用 1

乙肝、丙肝、HIV 及梅毒感染患者不得复用透析器 1 一次性物品用后应按医疗废物处理要求处理，无需毁型 0.5 废弃的血液透析器、管路等应直接装入双层医废袋按感染性废物处理，无需毁型

1 19、感染控制监测各种记录本，知晓检测内容

透析室每月进行工作人员手、物体表面和空气监测 0.6

使用中的消毒剂（过氧乙酸、含氯消毒剂等）都必须加盖，每天监测浓度并记录；根据消毒剂稳定性决定更换频率，不得添加；更换消毒剂时必须对盛装容器进行清洗灭菌。每季度监测细菌总数

2

每次进行消毒剂残余量检测，有记录

2 开展感染病例的监测，发现院内感染病例24小时内上报 0.5 传染病报告

0.5

六、水处理系统、水质量及透析液质量控制（9分）

20、 水处理系统的运行及保养记录本并知晓记录内容

每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录 0.5

每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态 0.5 根据厂家说明做好维护保养记录。参看说明书

0.5 水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、返渗膜根据

厂家要求及水质情况进行更换

0.5 每季度或根据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒，有记录

1

储水箱每周至少清洗消毒一次

1 21、透析用水的水质监测记录本并每月一次透析用水细菌学检测记录。如果是无储水箱直供

2