03_新生儿感染性疾病的诊断

新生儿感染性疾病的诊断

新生儿败血症

新生儿败血症(neonatalsepticemia)是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫等。本节按阐述细菌性败血症(bacterialsepsis)。

[临床表现]

(一)根据发病时间分早发型和晚发型

早发型：①生后7天内起病；②感染发生在出生前或出生时，与围生因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等G—杆菌为主；③常呈暴发性多器官受累，病生率高。

晚发型：①出生7天后起病；②感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；③常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病生率较早发型低。

(二)早期症状、体征常不典型

一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症：①黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重、或退而复现；②肝脾肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大；③出血倾向：皮肤粘膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等；④休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良；⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；

⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。

[诊断要点]

1. 根据病史中有高危因素、临床症状体征要警惕该病，即应作实验室检查以助诊断。

2．外周血象白细胞总数<5×109／L或>20×109／L、中性粒细胞杆状核细胞所占比例≥0．20、出现中毒颗粒或空泡、血小板计数<100×109／L有诊断价值。

3．病原学检查

(1)细菌培养：①血培养：应在使用抗生素之前作，抽血时必须严格消毒；同时作L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率。②脑脊液、尿培养：脑脊液除培养外，还应涂片找细菌；尿培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培养阳性有助于诊断。③其他：可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液(气管插管患儿)等细菌培养，阳性仅证实有细菌定植但不能确立败血症的诊断。

(2)病原菌抗原检测：①采用对流免疫电泳(CIE)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、乳胶颗粒凝集(LA)等方法用于血、脑脊液和尿中致病菌抗原检测。②基因诊断方法：应用质粒(plasmid)分析、限制性内切酶分析(restriction endonuclease analysis，REA)、核酸杂交(nucleic deicacid hybridization)、聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)等方法用于鉴别病原菌的生物型和血清型，有利于寻找感染源。

4．C反应蛋白(C—reactiveprotein，CRP)在感染后12-24小时升高，2-3天达峰值，但围生期窒息、脑室内出血亦可升高。

[诊断]

根据病史中有高危因素、临床症状体征、周围血象改变、CRP增高等可考虑本病诊断，确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。

[治疗]

1．抗生素治疗用药原则：①早用药：对于临床上怀疑败血症的

新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。②静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药(见表1)；药敏不敏感但临床有效者可暂不换药。③疗程足：血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5～7天；血培养阳性，疗程至少需10—14天；有并发症者应治疗3周以上④注意药物毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜舢，每12～24小时给药1次，1周后每8～12小时给药1次。氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性目前已不主张在新生儿期使用。

2．处理严重并发症①休克时输新鲜血浆或全血，每次10ml／kg；多巴胺或多巴酚丁胺(见本章第5节)；②清除感染灶；③纠正酸中毒和低氧血症；④减轻脑水肿。

3．支持疗法注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。

4．免疫疗法①静注免疫球蛋白，每日300～500mg／kg，3～5日。②重症患儿可行交换输血，换血量100～150m1／kg。③中性粒细胞明显减少者可输粒细胞1X109／kg粒细胞。④血小板减低者输血小板1—2U／5kg。

表1 新生儿抗菌药物选择和使用方法

新生儿感染性肺炎

感染性肺炎(infectiouspneumon)是新生儿常见疾病，也是引起新生儿死亡的重要病因。据统计，围生期感染性肺炎病死率约为5％～20％。可发生在宫内、分娩过程中或生后，由细菌、病毒、霉菌等不同的病原体引起。

[临床表现]

1．宫内感染性肺炎临床表现差异很大。多在生后24小时内发病，出生时常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿罗音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。血行感染者常缺乏肺部体征，而表现为黄疸、肝脾大和脑膜炎等多系统受累。也有生后数月进展为慢性肺炎。周围血象白细胞大多正常，也可减少或增加。脐血IgM>200mg／L或特异性IgM增高者对产前感染有诊断意义。X线胸片常显示为间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。

2．分娩过程中感染性肺炎发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病，细菌性感染在生后3—5天发病，II型疱疹病毒感染多在生后5—10天，而衣原体感染潜伏期则长达3～12周。生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体，或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。

3．产后感染性肺炎表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征象；肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺细湿罗音。呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息，肺部听诊可闻哮鸣音。鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体，血清特异性抗体检查有助于病原学诊断。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸，X线检查可见肺大泡。