新内科护理查房流程及记录

新内科护理查房流程及记

录

Prepared on 22 November 2020

护理查房流程及记录要求

一、查房流程

1、主持人（护士长或护师及以上人员）说明查房的目的。

2、到床边查看病人，询问病人有关问题。

3、汇报及讨论（办公室或病房）

（1）责任护士汇报病人情况：一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等，说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等。（可使用PPT）

（2）主持人运用护理程序的方法，有导向地组织参会人员进行讨论、提问（责任护士、低年资护士、护生）。（3）老师补充回答。

（4）主持人：简要评价此次查房的效果，并予护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题，需要病人和家属共同参与的活动，查房中对护士的要求及需要改进的做法等。

4、主持人邀请上级人员点评。

二、书写内容及要求：

（一）楣栏：

1、查房日期：年、月、日、时间

2、地点：

3、主持人：

4、参加人员的姓名

（二）内容：按查房流程各发言人所说内容简要记录

三、内科一例个案查房的记录模板

脑出血的教学查房（记录）

时间：2013-08-22 15:00

地点：内科医办室

参加人员：***、***等

主持人：***

内容：

***护士长：今天我们内科进行一次护理查房，查房的内容是“脑出血”。查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理。今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理计划。

***护师：6床***，男，65岁，患者因右侧肢体乏力10h 于08-13入院，CT显示“左侧基底节出血”，护理体检示：……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有：

1……

2……

3……

4……，制定如下护理计划（略）。

患者目前一般情况（护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等），专科情况……，还存在护理问题有…….。

徐先凤护士长：文由静提出的护理问题就是这些，请大家指正和补充。

***护师：因为该病人是脑出血，所以要及时准确的执行医嘱，给予脱水剂，严密观察疗效及副作用，避免药液外渗和空气栓塞。

***护师：查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况。因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊

乱。该病人还存在自理缺陷和知识缺乏。因为病人对疾病不了解，小学文化，应具体指导或教会家属如何对患者进行康复锻炼。

***护师：该病人查了几次肾功能，各项指标正常。电解质中钾离子L，遵医嘱给予补钾，并指导患者进食含钾丰富的食物。

***护士长：大家还有问题要补充吗如果没有我们就进行提问。

***护士长：康复期护理目前是病人的主要工作，其目的是促进病人自理能力部分恢复，降低伤残度，哪位回答康复期护理主要要求是什么

***护士：…….

***护师:……..

***主管护师:我来示范一下（略）

***护士长：总结一下，该病人病人康复目标……,措施包括………,在以后工作中各班次需加强对病人康复训练并指导病人家属，使病人早日出院。请各位护士长定评。

***护士长：……

***总护士长：……

***护士长：感谢专家点评，今天护理查房到此结束，谢谢！