新内科护理查房流程及记录
心脏病护理查房教程
心脏病护理查房教程一、查房目的1. 评估患者病情变化，及时调整治疗方案。
2. 确保护理措施的落实，提高护理质量。
3. 加强医护沟通，促进患者康复。
二、查房对象1. 急性心肌梗死患者2. 心力衰竭患者3. 心脏瓣膜疾病患者4. 高血压心脏病患者5. 冠心病患者三、查房时间1. 每日早晨9:00-9:302. 每周五下午3:00-3:30进行重点查房四、查房内容1. 患者一般情况：生命体征、意识、面色、体位等。
2. 病情观察：心率、心律、血压、呼吸、肺部啰音、水肿等情况。
3. 治疗方案及药物应用：了解患者当前用药情况，评估药物疗效及副作用。
4. 护理措施：生活护理、饮食护理、心理护理、康复护理等方面。
5. 并发症的预防及处理：观察患者是否有并发症的风险，如心律失常、肺水肿等。
6. 患者及家属满意度：了解患者及家属对医护工作的评价，及时改进。
五、查房流程1. 提前准备：查看患者病历，了解患者病情，准备好查房所需资料。
2. 床边查房：逐个患者进行床边查看，了解患者病情，与患者及家属沟通。
3. 集中讨论：回到护士站，对查房过程中发现的问题进行讨论，制定改进措施。
4. 记录整理：将查房情况进行记录，整理查房报告，反馈给相关部门。
六、查房注意事项1. 查房过程中注意保护患者隐私，尊重患者及家属。
2. 查房时注意观察患者病情变化，及时发现并处理问题。
3. 加强医护沟通，确保治疗和护理工作的顺利进行。
4. 不断提高自身业务水平，为患者提供优质的服务。
通过以上教程，希望能够帮助您更好地开展心脏病护理查房工作，为患者提供高质量的护理服务。
新内科护理查房流程及记录
护理查房流程及记录要求一、查房流程1、主持人护士长或护师及以上人员说明查房的目的;2、到床边查看病人,询问病人有关问题;3、汇报及讨论办公室或病房1责任护士汇报病人情况：一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等,说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等;可使用PPT 2主持人运用护理程序的方法,有导向地组织参会人员进行讨论、提问责任护士、低年资护士、护生;3老师补充回答;4主持人：简要评价此次查房的效果,并予护理指导,包括病人现阶段需要解决的护理问题,需要病人和家属共同参与的活动,查房中对护士的要求及需要改进的做法等;4、主持人邀请上级人员点评;二、书写内容及要求：一楣栏：1、查房日期：年、月、日、时间2、地点：3、主持人：4、参加人员的姓名二内容：按查房流程各发言人所说内容简要记录三、内科一例个案查房的记录模板脑出血的教学查房记录时间：2013-08-22 15:00地点：内科医办室参加人员：、等主持人：内容：护士长：今天我们内科进行一次护理查房,查房的内容是“脑出血”;查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理;今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理计划;护师：6床,男,65岁,患者因右侧肢体乏力10h于08-13入院,CT显示“左侧基底节出血”,护理体检示：……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有：1……2……3……4……,制定如下护理计划略;患者目前一般情况护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等,专科情况……,还存在护理问题有…….;徐先凤护士长：文由静提出的护理问题就是这些,请大家指正和补充;护师：因为该病人是脑出血,所以要及时准确的执行医嘱,给予脱水剂,严密观察疗效及副作用,避免药液外渗和空气栓塞;护师：查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况;因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊乱;该病人还存在自理缺陷和知识缺乏;因为病人对疾病不了解,小学文化,应具体指导或教会家属如何对患者进行康复锻炼;护师：该病人查了几次肾功能,各项指标正常;电解质中钾离子 3.2mmol/L,遵医嘱给予补钾,并指导患者进食含钾丰富的食物;护士长：大家还有问题要补充吗如果没有我们就进行提问;护士长：康复期护理目前是病人的主要工作,其目的是促进病人自理能力部分恢复,降低伤残度,哪位回答康复期护理主要要求是什么护士：…….护师:……..主管护师:我来示范一下略护士长：总结一下,该病人病人康复目标……,措施包括………,在以后工作中各班次需加强对病人康复训练并指导病人家属,使病人早日出院;请各位护士长定评;护士长：……总护士长：……护士长：感谢专家点评,今天护理查房到此结束,谢谢。
心内科护理查房
▪ 2.环境与休息:安静洁净，适当开窗通风; 衣着宽松，盖被轻软，端坐卧位
▪ 3.保持呼吸道通畅;
▪ 4.输液护理:控制输液量和速度，20~30 滴每分钟
评价:病人诉胸闷气喘较前好转，无胸闷气 喘主诉，查体，双肺呼吸音粗，未闻及喘 鸣音，仍可闻及湿性啰音。
气体交换受损—与 心衰有关
4、护理措施
▪ 措施:
▪ 1.加强巡视，密切观察病情，倾听患者主 诉。如有无胸闷，气喘不适
▪ 2.遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事 项和不良反应
▪ 3.嘱家属留陪人一人，加强看护
▪ 4.嘱患者绝对卧床休息
评价:住院期间无猝死发生，病情渐平稳
潜在并发症—猝死
目标：如果出现猝死可以得到及时抢救
▪ 措施:
▪ 现病史：患者于入院前10余天出现胸闷、喘憋，轻度体力活动即出现明显 气促、呼吸困难，休息后逐渐平复好转，夜间有阵发性喘憋加重，坐起后 好转，无咳嗽咳痰及发热，无恶心呕吐，伴乏力、食欲不振，无胸痛心悸， 小便量较少，无头晕及黑蒙,在家口服“呋塞米片隔日一次、螺内酯”等治疗， 但症状仍不能控制，并出现双足踝部水肿，为进一步诊治来院，门诊心脏 超声提示心功能不全及心包积液;双侧胸腔超声提示双侧胸腔大量积液。患 者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠差，小便较少、大便 无异常。
5、健康指导
健康指导
1.积极治疗原发疾病:如高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。 2.合理调整饮食:适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃 动物脂肪及胆固醇较高的食物 3.避免各种诱发因素:如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等 4.注意劳逸结合:当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过 程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压 及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。 5.按医嘱服药:随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物6.指导患者 及家属学会简易应急措施 7.定期门诊随访
心内科查房记录范文
护理查房记录范文您好！我来说上几句.一、护理业务查房：1、临床临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。
时间在20分钟内。
2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。
目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。
时间应在30—40分钟。
3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。
目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房：1、院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
2、科级护理行政查房；科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
3、护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。
下面列举一个查房记录，供您参考：护理查房记录时间：2008.3.27参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
就这样了希望能够帮助到你！主治医师查房记录怎样写随***主治医师查房，患者诉咳嗽****未好转，伴发热*****一般情况怎么样体格检查辅助检查血常规WBC*******主治医师指出目前诊断 1肺炎 2高血压*****诊断依据患者男 57岁因咳嗽咳痰9天入院既往史高BP 体格检查阳性体征和做鉴别的阴性体征辅助检查血常规胸片****鉴别诊断肺脓肿继发性高血压治疗意见预防受凉低盐低脂饮食抗感染止咳祛痰降压（青霉素非洛地平等）大致意思。
心内科护理查房范例
保持出入量平衡
根据患者病情和医嘱，合理安排液体摄入，确保出入量基 本平衡。
家属参与营养支持工作培训
01
家属教育
向家属讲解营养支持的重要性和方法，提高家属的认识和配合度。
02
家属参与
鼓励家属参与患者的饮食计划和制作过程，增加患者食欲和进食量。
干预效果评估
定期对患者的心理状态进行再次 评估，以了解干预效果，并根据 需要调整干预策略。
家属沟通技巧培训和指导
家属沟通技巧培训
向家属传授有效的沟通技巧，如倾听 、表达关心、避免指责等，以促进家 属与患者的良好沟通。
家属指导
指导家属如何给予患者心理支持，如 何帮助患者缓解不良情绪，以及如何 协助患者进行康复锻炼等。
血管保护策略实施情况反馈
血管保护措施
采取保暖、避免长时间压迫、使用血管保护性药 物等措施，预防血管损伤。
血管穿刺技术
提高护士血管穿刺技术，减少穿刺次数和损伤， 减轻患者痛苦。
血管状况评估
定期评估患者血管状况，包括血管弹性、通畅度 等，及时发现并处理血管问题。
并发症预防措施介绍
心律失常预防
密切观察患者心电图变化，及时发现并处理心律失常，采取药物 治疗、电复律等措施。
健康教育内容安排和形式创新
健康教育内容
包括心内科常见疾病的防治知识、用药指导、饮食调整、康复锻炼等方面。
健康教育形式创新
采用多种形式进行健康教育，如讲座、小组讨论、互动问答、视频教学等，以提高患者的参与度和学习效果。
随访计划制定和执行情况跟踪
随访计划制定
根据患者的病情和康复情况，制定个性 化的随访计划，包括随访时间、随访内 容、随访方式等。
心内科护理查房
心血管内科护理查房时间：2011年9月2日地点：心血管内科病房主管护士：责任护士：参加人员：病人姓名：何~~ 性别：女年龄：64 职业：务农文化程度：小学科别：心血管内科床号：72 住院号：1119612诊断：充血性心力衰竭查房内容：充血性心力衰竭的护理责任护士汇报病史：患者何进英于入院前8年，无明显诱因出现心悸、气急、尤以活动时加重，经过休息后可以缓解，双下肢间断性水肿，曾在院外治疗，具体诊治情况不祥，长期在院外不正规服药，病情时好时坏，有逐渐加重的趋势。
有高血压史5~6年，2型糖尿病病史3~4年。
10天前患者受凉感冒后心悸，气急症加重，出现下肢轻度水肿，伴头晕，头痛，伴食欲差，伴咳嗽、咳痰。
患者于2011年8月31日10时53分，来我院就诊，步入病房。
入院查体：T：36.5℃P：105次/min R:23次/min BP:160/70mmHg 查血常规：白细胞10.34↑床旁心电图显示：窦性心律过速。
左室肥大伴劳损。
护士长发言：请根据患者存在护理问题做出护理措施。
责任护士汇报：通过和患者交谈和观察了解到病人存在的需要。
P1：气体交换受损与心力衰竭，心肌收缩力下降有关。
I1：根据病情给予吸氧，取半卧位，床头抬高15°~30°。
P2：体液过多与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
I2：记录24小时出入量，控制钠、水的入量。
给予低盐饮食，控制静脉补液的滴速。
P3：有皮肤完整性受损的危险与被迫卧床，躯体活动受限，水肿部位受压及循环不良有关。
I3：保持床单和病人内衣的清洁、干燥，协助患者翻身、做下肢运动和肌肉按摩。
P4：活动无耐力与心排血量下降，氧的供需失调有关。
I4：提高活动的耐力，给予易消化、营养丰富食物。
改善气体交换以提高活动耐力。
P5:潜在并发症强心苷中毒I5:给药前，若静脉滴注，配药时用1ml的注射器准确抽取药液。
每次注射前先测患者1min的脉搏。
给药时，不与其他药物混合注射。
心内科病房护理查房
心内科病房护理查房时间2012年4月30日查房题目：输注欣维宁病人的护理主查人：周艳参加人：护理部.全科护士查房经过及内容：一、查房目的：1 •通过对输注欣维宁病人的护理查房，学习有关欣维宁的相关知识。
2•护士通过对本次查房的前期资料准备，以其达到拓展知识层面，从而使自己所掌握的知识应用于临床护理，整体提升护理水平。
3•促进护士学习，提高自学能力。
二、查房内容(―)责任护士对欣维宁的有关如识做介绍1、欣维宁的适应症2、欣维宁的不良反应3、欣维宁的性状、禁忌及垃藏4、输注欣维宁前的注岚事项5、用药过程观察(二) 责任护士做病例回顾1.报告病例2.主要辅助检查结果3.治疗三、提问1.如何保证患奢用药安全？2、针对该患该病输入欣维宁你是怎样做的?四、1、护士长总结2、护理部主任总结欣维宁说明书商品名】欣维宁【通用名】盐\酸替罗非班氯化钠注射液【成份】盐\酸替罗非班【性状】本品为无色澄明液体。
【适应症】与肝素联用于不稳定型心绞痛或非Q 波心梗，也适用于冠脉缺血综合征患者进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经三舍冠脉突然闭塞有关的，《脏缺血并发症【用法用量】不稳定型，《绞痛或非Q 波心梗起始卿滴速率为0・4ug/kg/分，30分钟后继续以0.1ug/kg/分的速率维持滴注。
可根摒，恿者体重调逑剂量。
与肝素联用一般至少対块48<J、时，并可达108 小时。
血管成形术/动脉内斑块切除术起始剂筈为10ug/kg,在3分钟内静脉推注完毕，而后以0.15ug/kg/分的速率维持滴注36小时。
可根据患者体重调整剂量。
肌肝清除率<30mL/分者剂量应减少50%o【禁忌】禁用于有活动性内出血.颅内出血史、颅内肿\瘤.动静脉畸形、动脉瘤，以及以前使用本品出现血小板减少的患者。
【不良反应】主要为出血、血小板下降、恶心. 发热和头痛【规格】100ml:5mg:0.9g/支【规格】210元【竝藏】室温，密封保存。
心内科护理查房
心内科护理查房记录一、汇报病史（）：一般情况：床号姓名 年龄 岁性别现病史：主诉胸痛16h余，于2012年12月25日入院，患者入院当日晨6时无无明显诱因情况下出现胸痛，位于胸骨下偏左侧处，呈压榨性、持续性疼痛。
伴出汗，无气急、心悸，无头晕，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻，无黑蒙晕厥，无四肢抽搐，无大小便失禁，夜间可平卧，双下肢无水肿，既往无胸痛发作性病史，在当地医院就诊，心电图示：窦性心动过缓，ST-T动态改变，CK-MB84 /L,诊断为“急性心肌梗死”，给予阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、辛伐他汀(降舒之)等药物对症治疗后，症状未明显改善。
为进一步治疗，入住我院。
患者至发病以来，精神良好，食欲、睡眠好，二便正常。
因症状不明显，自觉良好，加之对心肌梗死缺乏了解，于入院第二天要求回家，经耐心劝解后安心住院、入院后予心电监护，抗血小板、抗凝、扩管、调脂、营养心肌等对症治疗。
于2012年12月28日行冠脉造影及支架植入术，术后恢复良好。
于2013年1月5日出院，出院时精神良好，无胸痛、胸闷情况。
患者家庭经济状况良好，家人较关心，医疗费用有医保保障。
患者既往无高血压、糖尿病病史，无传染性疾病，无食物药物、过敏史。
既往史：患者无高血压、糖尿病病史，无传染性疾病，无食物、药物过敏史。
检查资料：心肌肌钙蛋白 12月25日4.36 /L12月28日15.88 /L血生化 12月25日肌酸激酶1787U/L总胆固醇8.5mmol/L低密度脂蛋白3.11mmol/L高密度脂蛋白1.10mmol/L甘油三酯1.38mmol/L凝血功能 12月25日凝血酶原时间11.0s国际标准化比例0.97部分凝血活酶时间25.3s血常规 12月25日白细胞计数 10.35中性粒细胞0.87淋巴细胞 0.08血红蛋白 131g/L胸片心、肺、膈未见明显异常。
心脏B超左房扩大，二尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减退。
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护理查房流程及记录要求
一、查房流程
1、主持人（护士长或护师及以上人员）说明查房的目的。
2、到床边查看病人，询问病人有关问题。
3、汇报及讨论（办公室或病房）
（1）责任护士汇报病人情况：一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等，说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等。
（可使用PPT）
（2）主持人运用护理程序的方法，有导向地组织参会人员进行讨论、提问（责任护士、低年资护士、护生）。
（3）老师补充回答。
（4）主持人：简要评价此次查房的效果，并予护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题，需要病人和家属共同参与的活动，查房中对护士的要求及需要改进的做法等。
4、主持人邀请上级人员点评。
二、书写内容及要求：
（一）楣栏：
1、查房日期：年、月、日、时间
2、地点：
3、主持人：
4、参加人员的姓名
（二）内容：按查房流程各发言人所说内容简要记录
三、内科一例个案查房的记录模板
脑出血的教学查房（记录）
时间：2013-08-22 15:00
地点：内科医办室
参加人员：***、***等
主持人：***
内容：
***护士长：今天我们内科进行一次护理查房，查房的内容是“脑出血”。
查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理。
今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理计划。
***护师：6床***，男，65岁，患者因右侧肢体乏力10h于08-13入院，CT显示“左侧基底节出血”，护理体检示：……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有：
1……
2……
3……
4……，制定如下护理计划（略）。
患者目前一般情况（护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等），专科情况……，还存在护理问题有…….。
徐先凤护士长：文由静提出的护理问题就是这些，请大家指正和补充。
***护师：因为该病人是脑出血，所以要及时准确的执行医嘱，给予脱水剂，严密观察疗效及副作用，避免药液外渗和空气栓塞。
***护师：查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况。
因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊乱。
该病人还存在自理缺陷和知识缺乏。
因为病人对疾病不了解，小学文化，应具体指导或教会家属如何对患者进行康复锻炼。
***护师：该病人查了几次肾功能，各项指标正常。
电解质中钾离子 3.2mmol/L，遵医嘱给予补钾，并指导患者进食含钾丰富的食物。
***护士长：大家还有问题要补充吗？如果没有我们就进行提问。
***护士长：康复期护理目前是病人的主要工作，其目的是促进病人自理能力部分恢复，降低伤残度，哪位回答康复期护理主要要求是什么？
***护士：…….
***护师:……..
***主管护师:我来示范一下（略）
***护士长：总结一下，该病人病人康复目标……,措施包括………,在以后工作中各班次需加强对病人康复训练并指导病人家属，使病人早日出院。
请各位护士长定评。
***护士长：……
***总护士长：……
***护士长：感谢专家点评，今天护理查房到此结束，谢谢！。