科室护理查房记录模板.pdf
护理查房记录【范本模板】
护理查房记录日期：2015—09-28 时间：12：15 地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX 床号:1床姓名：XXX诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏主查人:A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等2。
熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4。
了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人:各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房，选择了抑郁症伴发室性早搏的个案,下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史：C护士（N2):患者男 28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。
因“情绪低1月,疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查,提示“中度浅表性胃炎,幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫）,家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常,未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院.健康史：既往史、个人史、家族史:无特殊.入院查体:意识清，生命体征正常，身高:183cm 体重90kg.心肺（—）,腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征.物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣,自知力缺如.风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。
诊断：1。
抑郁症2. 室性早搏。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文护理查房记录。
时间，2022年10月15日上午。
地点，XX医院。
主治医生，XXX。
记录人，护士XXX。
患者姓名，XXX 年龄，XX岁床号，XXX。
主诉，XXX。
入院诊断，XXX。
查房记录：患者今日情况稳定，生命体征正常。
患者表现出良好的精神状态，能够与他人进行正常交流。
患者自觉症状有所缓解，对治疗效果表示满意。
今日患者饮食情况良好，能够正常进食，没有出现呕吐、腹泻等消化道不适症状。
患者饮水量充足，尿量正常。
患者今日排便正常，大便性状正常，无明显异常。
患者腹部无明显压痛，肠鸣音正常。
患者今日睡眠情况良好，没有出现失眠、多梦等情况。
患者能够保持充足的睡眠时间，没有出现睡眠障碍。
患者今日疼痛情况可控，疼痛评分为2分，能够耐受。
患者对疼痛管理措施满意，没有出现不良反应。
患者今日药物治疗依从性良好，按时按量服药，没有漏服情况。
患者对药物治疗效果满意，没有出现药物不良反应。
患者今日心理护理工作得到有效开展，患者情绪稳定，没有出现焦虑、抑郁等情绪异常。
患者今日家属探视情况良好，家属对患者的病情了解清楚，能够配合医护人员进行治疗工作。
今日患者病情稳定，生活自理能力良好，能够独立完成个人生活起居。
医嘱：1. 继续观察患者病情变化，密切监测生命体征。
2. 继续按时按量给予药物治疗，注意观察药物不良反应。
3. 加强营养支持，保证患者充足的营养摄入。
4. 患者情绪稳定，继续开展心理护理工作，帮助患者排解压力。
5. 家属配合患者进行康复训练，提高患者的自理能力。
6. 下次查房时间，2022年10月16日上午。
签名，主治医生签名日期，2022年10月15日。
以上为患者今日查房记录，如有不足之处，敬请指正。
临床科室护理查房记录模板
科 室 ：XX科（盖章）
日 期 ：XXXX年XX月
1、通 知
2、签 到
3、图 片
4、查房内容
5、结及效果评价
通 知
XXXX年XX月XX日XXXX（周X）在XXX办公室进行护理查房，查房内容《XXXXXXXXX》,由XXXX主持。请按时参加。
XXX科（盖章）
XXX年XX月XX日
参加查房人员签到
查 房 总 结 及 效 果 评 价
查 房 后
效果评价
科室质控或护士长签名： ______年_____月_____日
查房时间：
查房地点：
查房课题：
主持人（职称）：
参加人员：
姓 名
职 称
姓 名
职 称
参加查房人员图片
查房内容
查 房 总 结 及 效 果 评 价 单
查房课题
日 期
地 点
主持人
职称
查房形式
□护理业务查房
□护理教学查房
□护理行政查房
查房级别
□院内
□科内
□其他
参加人数
应参加人数人， 实际参加人数人
其中产假人，病假人，事假人，工休人，其他人
医院护理部查房记录表 (2)
（二）慢性胰腺炎
少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食；补充胰酶；控制糖尿病；营养支持疗法。必要时行胰管引流术和胰腺手术。
高脂血症
急性重症胰腺炎的死亡率高达30%以上，而70%-80%的急性重症胰腺炎，多是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，如果胆管阻塞消化酶聚集在胰腺内的时候，他们就会提前被激活，到时候具有强大的消化功能的胰液就会像洪水一样消耗腹腔内的自身细胞，引起严重的炎症。
三分类：
1.急性胰腺炎
是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。发病原因多见以下：
（1）胆道系统疾病（2）酗酒和暴饮暴食（3）手术与损伤（4）感染（5）高脂血症及高钙血症
2.慢性胰腺炎
由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。
四.临床表现
1.急性胰腺炎
②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。
④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。
⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。
⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。
护理查房记录
护理查房记录科别：内二科2017年3月14日护理问题及措施一、疼痛：与心肌缺血缺氧有关护理措施：1.立即停止活动，卧床休息2.遵医嘱给予氧气吸入3L/分3.心理护理：安慰病人，缓解其紧张情绪，以减少心肌耗氧量4.疼痛观察：评估疼痛的部位，性质，程度，持续时间，给予心电监护，密切观察生命体征变化，5.遵医嘱给予镇痛药，如吗啡，硝酸甘油等。
二、活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关护理措施：护理措施1.活动过程中监测：病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。
2活动安排：在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表3.加强巡视，及时给与帮助。
三、心输出量减少：与心动过缓、心肌收缩力降低有关护理措施：1.保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息2.饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐3.持续吸氧4.按医嘱给于强心、扩血管药物。
5.病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等四．有体液不足的危险：与呕吐，摄入量过少有关护理措施:1.遵医嘱给予止吐药物，缓解胃部不适。
2.给予清淡易消化饮食，鼓励少量多餐。
3.遵医嘱制定补液计划，维持水电解质平衡。
五．焦虑：与担心疾病预后有关护理措施：1.评估患者焦虑的原因、程度2.向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性.3.多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。
4.合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰六．自理能力缺陷：与绝对卧床，乏力有关护理措施：1.评估患者自理能力的程度2.协助完成生活护理3.置用物于患者易取之处。
4.与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力七、有便秘的危险：与绝对卧床有关护理措施： 1.指导患者养成定时排便习惯。
XX科护理业务查房记录
1,生命体征的改变
胰十二指肠切除术手术复杂,观察项目多,要严密观察生命体征的变化。术后予以心电监护,根据血压、心率、尿量调整输液速度及量,维持有效血容量。术后体温升高是常见现象,一般不超过38℃, 3天后逐渐恢复正常。
2，疼痛
为患者创造安静舒适环境,术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛,保证镇痛泵在位有效。并根据病人疼痛程度,遵医嘱运用止痛药。
现存护理问题
①体温升高
②营养失调
③潜在引流不畅
④焦虑
⑤皮肤完整性受损-与炎症创伤引起的机体消耗有关
⑥潜在并发症-肠瘘、胆瘘、胰瘘,感染
⑦知识缺乏
⑧活动无耐力
老师补充护理要点:
1.保持引流通畅保持引流管引流通畅是胰十二指肠切除术后护理的重要环节。
2.密切观察引流液密切观察引流液的色、质、量,并准确记录24h出入量。若怀疑腹腔引流管内含有胰液,呈无色清亮的液体状, 24h量1000～2000ml左右, ,应及时抽取标本做淀粉酶测定,大于正常值三倍,则为胰瘘。
3,潜在的引流不畅
患者留置胃肠减压管、腹腔引流管（左右）、“T”型管、胰腺引流管、鼻肠管和保留导尿管。应确认各引流管的位置,给予妥善固定,防止滑脱、扭曲、堵塞,定时挤压引流管,以确保其通畅。4.营养失调
患者手术范围大,创伤大,术后引流管多,消化液及体液丢失多,易导致脱水、低钾、低钙等,应准确记录出入量。术后遵医嘱输注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等肠外营养。肠功能恢复后可进清淡流质饮食,限制脂肪饮食,少量多餐。进食后观察有无腹胀、腹痛现象,以后逐步过渡到半流食、普食。
主诉:腹部疼痛伴呕吐
过敏史：青霉素
身体评估：T:36.6℃,R 22次, P：88次,血压110／76㎜Hg,神志清楚,体位自主,查体合作,余无异常发现。
护理业务查房记录范文
护理业务查房记录范文护理业务查房记录范文日期：xxxx年xx月xx日地点：xxx病房科室：护士站主治医生：xxx负责护士：xxx患者姓名：xxx 年龄：xx岁性别：xx 住院号：xxxxx一、主诉及病情变化患者无主诉，病情稳定。
二、生命体征体温：xx℃脉搏：xx次/分钟呼吸：xx次/分钟血压：xxx/xxmmHg辅助检查：心电图、血氧饱和度等，无异常。
三、系统查体1、神经系统：患者神志清楚，反应良好，肌力正常，左侧病房无异常。
2、呼吸系统：呼吸音清晰，无啰音。
3、心血管系统：心率规整，心音有力，未听闻奇特的心音。
4、消化系统：腹部平坦，未触及肿物。
5、泌尿系统：排尿正常，未见明显异常。
6、皮肤：皮肤无红肿、溃疡、糜烂，皮肤干燥，无出汗。
四、特殊插管及护理措施1、腰背皮肤清洁、护理。
2、给予静脉滴注抗生素，并注意药物过敏情况。
3、留置导尿管，注意观察尿液颜色、量及留置管周围皮肤情况。
4、病情变化及时向医生汇报并执行医嘱。
五、给予药物与治疗措施1、培养患者合作发音与咀嚼肌力的言语治疗，并进行相应的口腔护理。
2、给予预防血栓形成的药物。
六、其他护理及教育1、交代患者及患者家属注意病情变化，提醒及时就医。
2、教育患者及患者家属关于饮食、休息、药物治疗等注意事项。
七、问题及需求患者无特殊问题及需求。
八、记录护理措施及观察重点1、观察患者意识变化、神经系统活动情况。
2、观察患者腹部情况，注意排便排尿情况。
3、观察留置导尿管周围皮肤情况。
4、观察患者口腔卫生、进食情况。
备注：此次查房中，患者病情稳定，生命体征正常，未发现明显异常。
针对患者的特殊情况，我们已采取相应的护理措施，并及时与主治医生沟通。
患者及家属对治疗、护理等工作配合良好。
护理教学查房记录【范本模板】
护理教学查房记录一、查房时间：2011年10月18日二、查房地点：护士办公室三、主持人:李亚军黎妍四、参加人员：李亚军黎妍谢敏杨艳梅郭欣陈懿陈林磊李碧霞林炽冬贤广兰阳玲五、题目：先兆流产保胎病人的护理六、查房的目的:通过这次查房，熟悉先兆流产的定义，掌握该病的病因，临床表现，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。
七、病人资料（黎妍汇报）：51床，刘丽花,女，39岁。
因孕15周,发现阴道流血1+小时,以“①G3P1孕15周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态。
”于2011年-10—13收入我院产科。
孕妇平素月经规律,末次月经2011-07—01，预产期2012-04—08。
入院检查:T36。
9℃P:84次/分R:20次/分BP115/57mmHgWt:66。
0kg。
心肺听诊无异常,腹部局部膨隆，双下肢无水肿.专科检查:宫底脐下一指，胎心率140次/分、率齐，无明显宫缩,阴道有少许活动性流血,卫生巾及内裤均湿透，未内诊.孕妇平素身体良好，2000年足月顺产1女婴，无产后出血及产褥期感染史,2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一次.入院后完善检查，严密观察阴道流血及胎心情况，予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗。
嘱孕妇多卧床休息,合理饮食，加强营养.八、床边进行体格检查。
九、简要发言及提问记录:李亚军：各位同学大家好，我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房.今天查房的事51床刘丽花，先兆流产。
今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、病因。
重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项.首先说说什么是先兆流产？杨艳梅：先兆流产就是妊娠28周前,出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，宫颈口未扩张.李亚军:嗯，很好。
那先兆流产有什么临床表现?谢敏：停经后阴道流血和下腹疼痛。
李亚军：先兆流产有什么病因？黎妍：有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常，其次为染色体结构的异常。
另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调。
护理部夜查房记录[内容详细]
![护理部夜查房记录[内容详细]](https://img.taocdn.com/s3/m/ebec4b236bd97f192379e918.png)
？？医院护理部夜查房记录本201？年查房内容:1.护士在岗情况，仪容仪表，有无做与工作无关的事，各项操作是否符合要求等;2.危重病人的管理:巡视、卧位、管道、皮肤、措施是否落实到位等:3.工作区域管理:无私人物品，地面台面清洁整齐，治疗室冰箱无杂物，各种物品按位置摆放等;4.毒麻药品管理: 钥匙随身携带、橱柜上锁，基数与实际使用相符清点交换记录规范等:5.急救药品和物品管理:基数相符无过期摆放整齐,清点符合要求，仪器完好备用状态等;6.消毒隔离:物品处置规范(体温计,止血带,湿化瓶等),医疗垃圾和生活垃圾分类按要求等;7. 护理文件书写:书写规范、记录及时、客观、真实、准确;8.核心制度的知晓与执行情况;9.随机内容:询问当班护士病区病人总数、危重病人数、入院病人数、危重病人和手术病人的基本情况。
10.知道并协助解决护理工作中的疑难问题，遇到特殊情况作出恰当的应急处理并及时记录。
遇到技术上的困难应及时指导，存在的问题需在护士长会议上讨论解决。
护理部夜查房记录表检查者：日期：科别值班护士仪表着装在岗情况工作区域管理病人数危重人数危重病人管理毒麻、高危药品管理常规药品、急救药品和物品管理消毒隔离管理护理文书书写核心制度知晓与执行措施执行情况巡视病房管理病房管理存在的主要问题参考材料注明：好打“√”，一般打“×”，差打“○”记录者：参考材料。
护理研究查房记录
护理研究查房记录病患信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 住院号：- 入院日期：- 手术日期：- 手术名称：查房记录第一天- 病情观察：病患一般情况良好，无明显不适。
- 体温：正常（36.5°C）。
- 伤口观察：伤口干燥，无渗液或感染表现。
- 饮食：患者饮食正常，无呕吐或食欲不振。
- 药物治疗：按医嘱规定给予药物治疗。
- 输液：静脉输液进行保持水电解负衡。
- 营养支持：使用鼻胃管进行营养支持。
- 注意事项：床边护士需定期观察病患状况变化，密切关注伤口情况和感染标志物。
第二天- 病情观察：病患无明显不适，情况良好。
- 体温：正常（36.5°C）。
- 伤口观察：伤口干净无渗液，无感染表现。
- 饮食：患者饮食正常，无呕吐或食欲不振。
- 药物治疗：按医嘱给予药物治疗，病患服药顺利。
- 输液：静脉输液继续保持水电解负衡。
- 营养支持：继续使用鼻胃管进行营养支持。
- 注意事项：床边护士需定期观察病患状况变化，密切关注伤口情况和感染标志物。
第三天- 病情观察：病患情况良好，无不适。
- 体温：正常（36.6°C）。
- 伤口观察：伤口干净，无渗液或感染迹象。
- 饮食：患者饮食正常。
- 药物治疗：病患顺利服药，根据医嘱调整用药剂量。
- 输液：继续保持水电解负衡。
- 营养支持：鼻胃管正常使用，营养支持效果良好。
- 注意事项：疼痛评估和控制持续进行，伤口观察仍为重点。
第四天- 病情观察：病患情况良好，精神饱满。
- 体温：正常（36.7°C）。
- 伤口观察：伤口愈合良好，无渗液和感染迹象。
- 饮食：患者饮食正常，无消化不良。
- 药物治疗：病患按医嘱准确服药。
- 输液：继续保持水电解负衡。
- 营养支持：鼻胃管正常使用，营养补充有效。
- 注意事项：康复指导进行中，鼓励病患适度活动，预防并发症。
第五天- 病情观察：病患情况良好，无不适。
- 体温：正常（36.6°C）。
- 伤口观察：伤口持续愈合，无感染迹象。
护理查房记录范文
护理查房记录范文惠爱医院护理部护理行政查房记录查房时间：2023年12月查房科室：内科病区参加人员：护理部、本科室人员。
检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规内科护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！我们都要求护士认真热情接待病人，加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。
查房者：（护理部主任）我们今天对内科病区的护理管理及护理质量进行行政查房，希望在了解护理质量的同时，发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。
检查结果反馈：检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，有业务学习和培训记录，护理质控等管理记录。
护士长合理安排人力，弹性排班。
不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。
检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。
护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。
检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对 3 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。
检查护理质量，输液卡管理。
医嘱执行日期、时间、签名正规。
输液卡二次核对签名落实到位。
抢救药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。
不足处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。
检查护理常规，抽查两名护士提问脑梗塞、输液反应护士回答完整。
不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。
随机抽查两个输液病人健康教育到位。
检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。
护理查房记录范文
患者姓名：张某性别：女年龄： 65岁床号： 6床住院号： 123456入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主管护士：李某某查房日期： 2023年3月25日一、患者基本信息张某，女，65岁，因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。
患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，否认心脏病、肺病等病史。
患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力等症状。
当地医院诊断为“冠心病”，建议转上级医院治疗。
患者及家属要求住院治疗。
二、查房目的1. 了解患者的病情变化，评估患者的生命体征。
2. 检查患者的治疗依从性，了解患者对疾病知识的掌握情况。
3. 观察患者的心理状态，提供心理支持。
4. 指导患者进行日常护理，预防并发症。
三、查房内容1. 生命体征患者体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。
患者生命体征平稳，无异常。
2. 病情评估（1）患者目前症状：患者自述胸闷、气短症状有所缓解，但仍时有发作，休息后可缓解。
夜间睡眠良好，食欲尚可，大小便正常。
（2）治疗情况：患者入院后，遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。
患者对治疗依从性良好。
（3）并发症预防：患者目前无并发症发生，但需注意预防心血管事件的发生。
3. 护理措施（1）饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，戒烟限酒。
（2）用药护理：遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。
（3）心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，减轻焦虑情绪。
（4）康复护理：指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等，增强体质。
4. 患者教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病的相关知识，提高其对疾病的认识。
（2）用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。
（3）自我管理：指导患者进行自我监测血压、血糖，学会自我调整生活方式。
四、查房结果1. 患者病情平稳，症状有所缓解，治疗依从性良好。
护理查房记录模板
炎：反复感染发作。
下面主要讲一下护理的诊断和护理措施。
李某某
护理诊断、措施及依据
1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。
(1)病情观察密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。评估临床分型、分期，如单纯型或喘息型、急性发作期或慢性迁延期。
慢性支气管炎的防治
1、饮食疗法:结合饮食来提高肺部的饮食疗法:结台饮食米提局肺郜的功能，例如:雪梨、枇杷、绿茶、柚子、银耳等等，能够在这些食物里获取营养物质,以达到润肺、止咳、解渴的目的。老慢支患者免疫力低下，应该补充优质蛋白，如鸡蛋，鱼肉，精瘦肉等。不食用辛辣食物，适当多饮白开水，咳痰喘均加重无感蒸发，水分丢失，补充白开水可以避免痰液粘稠。
2、用药护理用药后观察药物疗效。
①止咳药:可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。
②祛痰药:溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。
李某某
患者杨某某，8床，住院号：001xxx，性别：女，年龄：73岁，诊断：慢性支气管炎。
患者主诉:头晕乏力口渴3年余，加重伴咳嗽,咳
痰气促3天。
现病史:患者于3天前无明显诱因出现间中咽痛，间中咳嗽,咳少许痰。活动时头晕乏力，间中腰部隐痛。无腹痛腹泻，无恶心吐.无胸痛胸闷,无不省人事，间中反酸嗳气及剑突下隐痛。曾因“糖尿病”到高州市人民院住院治疗，好转后出院，并一直口服药治疗。(具体不详)。现为了作进一步检查，遂来我院就诊收入我科。
4、解痉、平喘常用氨茶碱、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘灵)、异丙托溴胺等吸入剂或雾化吸人，或生理盐水气雪湿化吸人，可稀释痰液，协助排痰。
护理查房模板
护理查房记录一、病史汇报:病史内容：患者刘素平，女性，65岁，710床，丧偶，住院号93346。
因“头晕1年，加重1周”于2024年9月3日9:28分收入我科；入院前1+年，无明显诱因头晕，头昏，近一周出现头晕较前加重，为进一步诊治，以“缺血性脑血管病”收入住院。
既往史：糖尿病史20余年，双眼失明10余年，脑梗死病史10余年，高血压病史。
专科情况:P85次/分 T36.5℃R20次/分 BP127/73mmHg神志清楚，言语流利，查体合作,双侧瞳孔左:右=3:5mm,对光反射(-)，双眼无光感,双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，双下肢不肿，左上、下肢肌力V级，右上、下肢肌力V级，双侧巴氏征(+)。
患者精神可，饮食正常，睡眠5-6小时，体重无明显变化，大小便正常。
入院时ADL评分：60分（中度依赖）；跌倒风险评估：45分（中度危险）；压力性损伤风险评估评分:17分，风险等级：中风险；VTE评分：1分，风险等级：低危。
诊断：1.缺血性脑血管病2.高血压病1级(极高危)3.2型糖尿病4.糖尿病视网膜病变5.冠状动脉粥样硬化心功能Ⅱ级（NYHA分级）6.颈椎病诊疗计划：1.检查计划,完善各项相关检查，血常规、凝血全项、尿常规、便常规、生化、Hcy、超声心动图、颈部血管B超、头颅CT等相关检查。
2.治疗计划:予静点丹红40ml改善循环、倍他司汀30mg qd改善头晕，口服阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀降血脂、阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素降糖，坎地沙坦降压、欣康、曲美他嗪治疗。
（四）辅助检查：1.化验室检查：红细胞5.46↑；全血低切相对指数：16.59↑；全血低切还原粘度：51.91↑mpa.s;平均红细胞体积：81.00↓2.辅助检查:心电图(20240903本院):窦性心律，ST-T改变。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文护理查房记录。
日期，______ 时间，______ 地点，______。
主治医生，______ 护士长，______。
患者姓名，______ 年龄，______ 床号，______。
入院诊断，______ 入院日期，______。
1. 生命体征。
血压，______mmHg 脉搏，______次/分呼吸，______次/分体温，______°C。
意识状态，______ 瞳孔，______mm 受刺激反应，______。
2. 病情观察。
（1）呼吸道通畅，无咳嗽、咳痰，呼吸平稳。
（2）心率规整，无心悸、胸痛等不适感。
（3）皮肤干燥，无出血点、瘀斑、皮肤损伤。
（4）神志清楚，无头晕、头痛、恶心、呕吐。
（5）排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。
3. 饮食摄入。
早餐，______ 午餐，______ 晚餐，______。
饮水量，______ml 进食情况，______。
4. 药物治疗。
（1）已给予，______（药物名称、剂量、途径、时间）。
（2）未给予，______（原因说明）。
5. 病情变化及处理。
（1）患者突发头痛，已及时给予镇痛治疗，症状缓解。
（2）患者出现恶心、呕吐，已给予护理干预，观察病情变化。
6. 宣教及护理指导。
（1）告知患者家属病情变化情况，指导家属配合治疗。
（2）指导患者及家属注意饮食、休息、药物使用等。
7. 其他。
（1）患者情绪稳定，与家属交流良好。
（2）患者体温略有升高，需继续监测。
记录人，______ 签名，______ 日期，______。
以上为本次护理查房记录，如有不适或病情变化，请及时通知医生。
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诊疗要点
①明确诊断，排除其他疾病可能，下肢静脉曲张的患者通过观察下肢曲张静脉可以明确诊断，需要排除其他疾病可能，比如糖尿病、下肢动脉问题等。②检查下肢深静脉问题，下肢静脉功能障碍有很多情况下深浅静脉都会有不同程度的影响，故要做相关检查下肢深静脉通畅度试验(踢腿试验)了解深静脉通畅度，做大隐静脉瓣膜和小腿交通支静脉瓣膜功能试验检查其功能。必要时可做双下肢静脉B超，了解静脉瓣功能和排除深静脉血栓等。
二、下肢重度溃疡伤口的护理
1.对伤口进行清创
如果下肢的溃疡伤口比较严重，以至于出现了较大的组织坏死，需要及时的对伤口进行清创，彻底的将伤口当中的坏死组织给清除，之后再对伤口实施常规消毒。
2.包扎伤口
伤口清创完成之后，需要在溃疡面以及周围的皮肤涂.上肝素钠软膏，以便改善微循环。若是溃疡面比较深，皮肤也有红肿和灼热现象，可以使用含银抗菌的敷料来覆盖，并加盖无菌纱布，最后根据患肢的肿胀程度进行适当的加压包扎。
5、辅助检查：血常规、尿常规未见明显异常，心电图：ST改变，胸部、颈椎、腰椎DR：心肺未见明显异常，颈椎、腰椎骨质增生。骨密度正常。腹部彩超：未见明显异常。
初步诊断：下肢溃疡
诊断依据：患者因“左下肢红肿热痛3天。”入院，患者于3天前因无明显诱因出现左下肢红肿热痛，持续性胀痛，有波动感，1天前自行破溃，流出少量脓性分泌物，疼痛较前明显缓解，无畏寒发热，今为求诊治，遂来我院就诊，门诊拟“下肢溃疡，不可归类在他处者”.现 病 史：患者于3天前因无明显诱因出现左下肢红肿热痛，持续性胀痛，有波动感，1天前自行破溃，流出少量脓性分泌物，疼痛较前明显缓解，无畏寒发热，患者未予重视，未规则治疗，今为求诊治，遂来我院就诊，门诊拟“下肢溃疡，不可归类在他处者”收入我科。发病以来以来，精神、胃纳一般，大小便利。近年来体重无明显改变。