腰骶部选择性神经根阻滞研究现状和进展
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
以治疗为目的腰神经根阻滞的适应症很多，神 经根痛患者是其主要适应证，并且近期 MRI 或 CT 检查结果排除椎间盘脱出或肿瘤所致的根性疼痛。 考虑行 SNRB 的根性疼痛患者包括： （ 1） 影像学检 查不明确或仅有轻微异常者； （ 2） 影像学检查有多 节段椎间盘病变，但还不需要手术治疗者； （ 3） 手术 后患者重新出现难以解释的复杂疼痛； （ 4） 神经系 统体检不确定者； （ 5） 以及要求短时间缓解疼痛的 根性疼痛患者，如椎间盘脱出患者术前镇痛。
选择性神经根阻滞 （ selective nerve root block， SNRB） 是在影像设备引导下，对可能引起神经根痛 的病变神经根进行穿刺阻滞的微创技术，同时具有 诊断和治疗的双重作用。早期认为 SNRB 就是椎旁 阻滞（ Paravertebral Block，PVB） ，因进针点位于椎旁 脊神经的椎间孔附近。1971 年，Macnab［1］首先报道 在 X 线透视引导下使用造影剂显示神经根走行并 注射利多卡因进行麻醉，使之与椎旁阻滞区别开来， 真正确立了当代选择性神经根阻滞的方法。近年 来，随着影像引导设备的快速发展，SNRB 逐渐在临 床得以广泛开展，国内外文献报道不甚枚举，但很多 文献将椎间孔硬膜外类固醇注射术 （ transforaminal epidural steroid injection，TFESI） 混淆为 SNRB，而且 很多学者过多地强调了 SNRB 的治疗价值，而忽视 了其诊断价值，因而有必要对 SNRB 的操作技术及 临床应用价值的研究现状和进展做一综述。
·Leabharlann Baidu37·
状、体征不相吻合，在这种情况下，诊断性选择性神 经根阻滞是寻找病变神经根的可靠手段。诊断性选 择性神经根阻滞的适应症包括： （ 1） 不典型腰腿痛； （ 2） 影像学表现和临床表现不符； （ 3） 肌电图和 MRI 检查结果不确定或模棱两可； （ 4） 神经分布异常，如 神经根联合或分叉变异； （ 5） 腰椎术后不典型腰腿 痛； （ 6） 移行椎患者。当上述临床或影像学检查不 能明确腰腿痛的确切来源以及需要进行外科术前效 果评估时，选择性神经根阻滞可用来明确疼痛是否 来自该神经根并预测手术治疗的效果［5］。
·436·
doi： 10． 3969 / j． issn． 1006-9852． 2011． 07． 015
·综 述·
中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2011，17，（ 7）
腰骶部选择性神经根阻滞研究现状和进展
马永强 袁慧书△ 柳 晨
（ 北京大学第三医院放射科，北京 100191）
2． 适应症和禁忌症 引起脊柱相关性疼痛的原因很多，常见的有椎 间盘膨突以及脊柱退行性变引起的机械性压迫，此 外还有骨折、感染、肿瘤、脊柱术后或多种因素共同 作用的结果 。部 分 患 者 影 像 学 检 查 结 果 与 临 床 症
△ 通讯作者
中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2011，17，（ 7）
方向稍向内倾斜即可避免。缓慢进针碰到骨质或诱 发根性疼痛时停止进针。
近来，许多文献报道并倡导在 CT 引导下进行 SNRB。CT 扫描软组织分辨率高，可清晰显示神经 根、背根神经节和周围组织结构，在 CT 引导下能准 确选择最佳穿刺点、角度及深度，使针尖准确到达 神经根周围位置，并能避开血管等重要结构，使手 术安全、准确，用药量少，并大大降低了并发症的发 生率。但手术时间长是 CT 引导的最大弊端，低剂 量 CT 透视这一新技术的出现很好地解决了这一问 题。低剂量 CT 透视引导下 SNRB 与传统 X 线透视 引导一样，操作者可在床旁实时快速成像引导下进 行穿刺，在明显缩短手术时间的同时保留了 CT 引 导的优势。另外，采用间断低剂量 CT 透视引导技 术，可 大 大 降 低 患 者 和 操 作 者 所 接 受 的 射 线 剂 量［7］。也有学者选择在超声引导下穿刺，穿刺成功 后 在 透 视 引 导 下 注 射，以 防 止 血 管 内 注 射 的 发 生［8］。
韧带后面是关节突关节。腰神经通道腔与腰神经根 之间保持一定的空间比例关系。当正常的空间比例 关系发生改变，就会使腰神经根在通道的某一部位 受到卡压，出现症状。
神经根痛的病理生理学基础尚不完全清楚。神 经通道腔壁在长期炎性刺激，慢性劳损，或椎间盘 突出，黄韧带肥厚，小关节突增生等因素作用下， 出现某一部位的骨性或非骨性狭窄，造成腔隙与神 经根空间比例缩小，神经根受压。神经根受机械压 迫损伤后，可以造成神经内毛细血管通透性增高， 导致水肿形成，造成神经传导的变化并降低对脊神 经根的营 养 支 持，最 终 导 致 神 经 损 伤 和 功 能 改 变。 除了由机械压迫引起疼痛外，神经根化学性炎症也 起重要的作用。研究发现在疼痛的神经根周围组织 中磷脂酶 A2 、P 物质、降钙素相关生成因子等化学 致痛物质明显增多是其主要的佐证。SNRB 直接将 局麻药和类固醇药物注射到神经根周围，一般认为 局麻药可通过减少炎症组织的痛觉传入而暂时缓解 疼痛，或可通过阻断产生疼痛的持续性神经活动而 达到长期镇痛效果。进一步研究发现在局麻药中加 入类固醇药物镇痛效果更好，可能是由于糖皮质激 素通过抑制前列腺素合成而具有抗炎和免疫抑制作 用［4］，一方面减少炎性介质和免疫物质的释放，从 而减少对伤害感受器的刺激和致敏，另一方面减轻 神经根的充血、水肿，间接地起到机械减压的作用， 增加神经根的血供，从而达到治疗根性神经痛的目 的。
如穿刺成功或患者出现神经根性疼痛时，在注 射治疗药物之前先注射 0． 5 ～ 1ml 非离子对比剂，确 定是在神经根周围而不是神经根内注射。一旦神经 根外膜下的扩散被神经造影证实，可以将诊断性或 治疗性药液缓慢注射至神经根鞘中。神经根阻滞用 于诊断时尽可能用少量药物，使之作用于单独的神 经根，注 入 的 药 物 量 多 时，药 物 扩 散 到 硬 膜 外 间 隙，不仅神 经 根 被 阻 滞 而 且 也 出 现 硬 膜 外 阻 滞 状 态。每根神经注射剂量不宜超过 2ml（ 复方倍他米 松 1 ～ 2mg 和局部麻醉药的混合液 1 ～ 2ml） ，慢速注 射并控制注射剂量可减少药物沿神经根袖至硬膜外 腔，因为这种分流可使选择性神经根阻滞丧失特异 性。若在神经根阻滞后出现镇痛，则可以肯定该神 经根就是患病部位，如仍有残留疼痛时，说明除该 神经根之外还有与疼痛有关的其他神经，此时应把 与疼痛有关的神经再作阻滞，来确定患病部位。
1． 解剖及病理生理学基础 对于腰腿痛的病因，除椎间盘突出和椎管狭窄 外，近年来腰椎管外的解剖结构对腰神经根和腰神 经后支的卡压越来越受到学者们的重视［2，3］。腰神 经根自脊髓发出，穿出硬脊膜囊后，前、后根居于 固有的根鞘内，至椎间管外口远侧根鞘续为神经外 膜，神经 根 向 前 下 外 斜 行。 腰 神 经 根 离 开 硬 膜 囊 后，斜形向下至椎间孔外口穿出，要经过一条较为 狭窄的骨-纤维性通道，称之为腰神经根管，它包括 侧隐窝和其向前外方延伸的椎间孔两部分。神经根 管内宽外窄，前后略扁，如同小口朝外的漏斗。侧 隐窝的外界是椎弓根，后壁是上关节突、椎板、黄韧 带共同构成的顶部，前面是由上下椎体的后外侧部 及相邻椎间盘共同构成的底部。椎间孔上下界为椎 弓根，底部自上而下分别为上位椎体的后下缘、椎 间盘和下位椎体的后上缘，顶部由黄韧带构成，黄
上述选择性神经根阻滞是通过针尖机械性刺激 神经根复制根性疼痛，通过神经根周围注射局麻药 物来预测治疗效果。但由于针尖刺戳神经根的时间 非常短暂，患者在如此短暂的时间内很难做出正确 的判断，而如果反复刺戳又容易造成神经根的损伤。 文献报道针尖刺到周围的韧带或椎间盘也会出现根 性疼痛，从而造成假阳性。另外，神经根周围注射局 麻药是否能预测治疗效果也受到了很多学者的质 疑。最近，有学者报道在影像引导下以射频电刺激 神经生理定位预测病变神经根节段，较传统针尖机
·438·
中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2011，17，（ 7）
械刺激更能准确复制患者疼痛的部位，大大降低了 假阳性和假阴性的发生率［9］。
4． 并发症 影像引导下 SNRB 并发症少见，文献中仅有个 案报道，包括感染、硬膜外血肿、神经根损伤以及血 管内注射 引 起 暂 时 性 下 肢 瘫 痪、脊 髓 梗 死 甚 至 死 亡［10，11］。为了避免并发症，需要很好地掌握邻近血 管和神经结构的解剖。Adamkiewicz 动脉是脊髓前 动脉最大的分支，可以由 T7 ～ L4 的任何节段椎间孔 的上部沿着椎间孔的腹侧面进入脊髓腔，80% 的个 体从 T9 和 L1 水平的左侧进入椎管［12］。无论是由 于穿刺针直接刺伤或局麻药 /类固醇药物间接损伤 该动脉，均可引起脊髓前动脉缺血和永久性下肢运 动障碍［10］。针尖置于 椎 间 孔 的 后 部 安 全 区 域 可 以 减少药物进入脊髓供应血管的危险。在透视实时动 态监视下注射造影剂可以显示最终的针尖位置，并 能检测出进入血管的注射［13］。在 CT 非实时动态监 视下注射造影剂时，应间断轻柔回抽注射器，以确认 针尖未进入血管内。同时也应尽量避免对神经根的 直接注射，后 者 会 引 起 患 者 严 重 的、持 续 的 根 性 疼 痛。当针尖进针过于靠近中线以及当针尖向神经根 位置过于偏外侧刺中神经根袖时，可能有注射进入 蛛网膜下腔的危险。对神经根或脊髓造成的直接损 伤也可能发生。注射用皮质激素有颗粒型 （ Depomedrol） 和非颗粒型（ Decadron） 两种。直接将颗粒 型激素药注入供应脊髓的动脉中会导致严重的脊髓 梗死，所以应选用非颗粒型药物。 5． 效果评价 国内外关于选择性神经根阻滞治疗效果的文献 报道很 多，但 文 献 多 将 TFESI 混 淆 为 SNRB［14，15］。 TFESI 是治疗神经根性疼痛的一种经典的保守治疗 方法，但其 疗 效 存 在 争 议，一 般 认 为 能 获 得 短 期 疗 效，但不能避免手术，这与治疗时甾体类药物未能选 择性作用于病变神经根有关。硬膜外腔注射时，为 了使药物进入较大的硬膜外间隙，常需要注射相对 较大的药物剂量，但到达病变神经根的药量少，所以 经常没有疗效或疗效很差，且不能准确判断疼痛来 源的病变神经根。而 SNRB 在影像引导下，先经造 影证实靶神经根，然后将少量的高浓度药物直接注 射到病变神经根周围，目标性强，准确性大，安全性 高，同时可减少注射容量和药物剂量，减少了药物不 良反应和相关并发症的发生［16］。SNRB 与 TFESI 相 比较，可降低高皮质醇血症、高血糖及水潴留的发生 率，减少误入硬膜外腔、血管的危险性，从而避免硬
SNRB 禁忌症同其他经皮穿刺手术操作，包括： （ 1） 凝血功能异常； （ 2） 对注射液任何一种成分有严 重过敏反应者； （ 3） 全身性感染或穿刺点皮肤感染。
3． 操作技术 传统腰椎神经根阻滞在透视引导下进行。患者 俯卧于带 C 臂 X 线机的检查床上，X 线球管与检查 床垂直，透视确定疼痛侧横突尖端在体表的投影并 作标记。旋转 C 形臂的球管至患侧，以显示“苏格 兰狗”的影 像，直 到 所 需 注 射 的 神 经 根 对 应 椎 体 的 上关节突恰好投影在椎体前后缘中点，同时应使椎 体的上终板重叠呈线状。透视下前后位的椎弓根影 像圆形的钟表，针尖应位于“6 点钟”的下方，恰好位 于神经根和背根的连接部。该处由神经根孔外缘、 椎弓根下缘的切线和神经根的上缘构成一个三角 形，称“安全三角（ safe triangle） ”［6］。神经根走行于 椎弓根（ “苏格兰狗”眼） 下方数毫米和椎体上方 1 ～ 2mm 处，此处即为穿刺点。定位后即可用 1% 利 多卡因进行表皮及深层组织局部浸润麻醉，使用 22 #或 25#穿刺针对准上关节突尖端进针，间断透视下 向椎弓根推进，碰到椎弓根骨质后调整球管到正位。 透视下使针尖位于椎弓根下“6 点钟”，穿刺针深度 已达椎体后缘或出现根性疼痛则停止。S1 神经根 阻滞通过骶后孔达到 S1 神经根。先轻刺后孔上缘 的骨质以决定深度，然后向下刺入骶孔。由于骶前 孔与后孔相通，刺入过深有可能进入盆腔，针的刺入
选择性神经根阻滞 （ selective nerve root block， SNRB） 是在影像设备引导下，对可能引起神经根痛 的病变神经根进行穿刺阻滞的微创技术，同时具有 诊断和治疗的双重作用。早期认为 SNRB 就是椎旁 阻滞（ Paravertebral Block，PVB） ，因进针点位于椎旁 脊神经的椎间孔附近。1971 年，Macnab［1］首先报道 在 X 线透视引导下使用造影剂显示神经根走行并 注射利多卡因进行麻醉，使之与椎旁阻滞区别开来， 真正确立了当代选择性神经根阻滞的方法。近年 来，随着影像引导设备的快速发展，SNRB 逐渐在临 床得以广泛开展，国内外文献报道不甚枚举，但很多 文献将椎间孔硬膜外类固醇注射术 （ transforaminal epidural steroid injection，TFESI） 混淆为 SNRB，而且 很多学者过多地强调了 SNRB 的治疗价值，而忽视 了其诊断价值，因而有必要对 SNRB 的操作技术及 临床应用价值的研究现状和进展做一综述。
·Leabharlann Baidu37·
状、体征不相吻合，在这种情况下，诊断性选择性神 经根阻滞是寻找病变神经根的可靠手段。诊断性选 择性神经根阻滞的适应症包括： （ 1） 不典型腰腿痛； （ 2） 影像学表现和临床表现不符； （ 3） 肌电图和 MRI 检查结果不确定或模棱两可； （ 4） 神经分布异常，如 神经根联合或分叉变异； （ 5） 腰椎术后不典型腰腿 痛； （ 6） 移行椎患者。当上述临床或影像学检查不 能明确腰腿痛的确切来源以及需要进行外科术前效 果评估时，选择性神经根阻滞可用来明确疼痛是否 来自该神经根并预测手术治疗的效果［5］。
·436·
doi： 10． 3969 / j． issn． 1006-9852． 2011． 07． 015
·综 述·
中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2011，17，（ 7）
腰骶部选择性神经根阻滞研究现状和进展
马永强 袁慧书△ 柳 晨
（ 北京大学第三医院放射科，北京 100191）
2． 适应症和禁忌症 引起脊柱相关性疼痛的原因很多，常见的有椎 间盘膨突以及脊柱退行性变引起的机械性压迫，此 外还有骨折、感染、肿瘤、脊柱术后或多种因素共同 作用的结果 。部 分 患 者 影 像 学 检 查 结 果 与 临 床 症
△ 通讯作者
中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2011，17，（ 7）
方向稍向内倾斜即可避免。缓慢进针碰到骨质或诱 发根性疼痛时停止进针。
近来，许多文献报道并倡导在 CT 引导下进行 SNRB。CT 扫描软组织分辨率高，可清晰显示神经 根、背根神经节和周围组织结构，在 CT 引导下能准 确选择最佳穿刺点、角度及深度，使针尖准确到达 神经根周围位置，并能避开血管等重要结构，使手 术安全、准确，用药量少，并大大降低了并发症的发 生率。但手术时间长是 CT 引导的最大弊端，低剂 量 CT 透视这一新技术的出现很好地解决了这一问 题。低剂量 CT 透视引导下 SNRB 与传统 X 线透视 引导一样，操作者可在床旁实时快速成像引导下进 行穿刺，在明显缩短手术时间的同时保留了 CT 引 导的优势。另外，采用间断低剂量 CT 透视引导技 术，可 大 大 降 低 患 者 和 操 作 者 所 接 受 的 射 线 剂 量［7］。也有学者选择在超声引导下穿刺，穿刺成功 后 在 透 视 引 导 下 注 射，以 防 止 血 管 内 注 射 的 发 生［8］。
韧带后面是关节突关节。腰神经通道腔与腰神经根 之间保持一定的空间比例关系。当正常的空间比例 关系发生改变，就会使腰神经根在通道的某一部位 受到卡压，出现症状。
神经根痛的病理生理学基础尚不完全清楚。神 经通道腔壁在长期炎性刺激，慢性劳损，或椎间盘 突出，黄韧带肥厚，小关节突增生等因素作用下， 出现某一部位的骨性或非骨性狭窄，造成腔隙与神 经根空间比例缩小，神经根受压。神经根受机械压 迫损伤后，可以造成神经内毛细血管通透性增高， 导致水肿形成，造成神经传导的变化并降低对脊神 经根的营 养 支 持，最 终 导 致 神 经 损 伤 和 功 能 改 变。 除了由机械压迫引起疼痛外，神经根化学性炎症也 起重要的作用。研究发现在疼痛的神经根周围组织 中磷脂酶 A2 、P 物质、降钙素相关生成因子等化学 致痛物质明显增多是其主要的佐证。SNRB 直接将 局麻药和类固醇药物注射到神经根周围，一般认为 局麻药可通过减少炎症组织的痛觉传入而暂时缓解 疼痛，或可通过阻断产生疼痛的持续性神经活动而 达到长期镇痛效果。进一步研究发现在局麻药中加 入类固醇药物镇痛效果更好，可能是由于糖皮质激 素通过抑制前列腺素合成而具有抗炎和免疫抑制作 用［4］，一方面减少炎性介质和免疫物质的释放，从 而减少对伤害感受器的刺激和致敏，另一方面减轻 神经根的充血、水肿，间接地起到机械减压的作用， 增加神经根的血供，从而达到治疗根性神经痛的目 的。
如穿刺成功或患者出现神经根性疼痛时，在注 射治疗药物之前先注射 0． 5 ～ 1ml 非离子对比剂，确 定是在神经根周围而不是神经根内注射。一旦神经 根外膜下的扩散被神经造影证实，可以将诊断性或 治疗性药液缓慢注射至神经根鞘中。神经根阻滞用 于诊断时尽可能用少量药物，使之作用于单独的神 经根，注 入 的 药 物 量 多 时，药 物 扩 散 到 硬 膜 外 间 隙，不仅神 经 根 被 阻 滞 而 且 也 出 现 硬 膜 外 阻 滞 状 态。每根神经注射剂量不宜超过 2ml（ 复方倍他米 松 1 ～ 2mg 和局部麻醉药的混合液 1 ～ 2ml） ，慢速注 射并控制注射剂量可减少药物沿神经根袖至硬膜外 腔，因为这种分流可使选择性神经根阻滞丧失特异 性。若在神经根阻滞后出现镇痛，则可以肯定该神 经根就是患病部位，如仍有残留疼痛时，说明除该 神经根之外还有与疼痛有关的其他神经，此时应把 与疼痛有关的神经再作阻滞，来确定患病部位。
1． 解剖及病理生理学基础 对于腰腿痛的病因，除椎间盘突出和椎管狭窄 外，近年来腰椎管外的解剖结构对腰神经根和腰神 经后支的卡压越来越受到学者们的重视［2，3］。腰神 经根自脊髓发出，穿出硬脊膜囊后，前、后根居于 固有的根鞘内，至椎间管外口远侧根鞘续为神经外 膜，神经 根 向 前 下 外 斜 行。 腰 神 经 根 离 开 硬 膜 囊 后，斜形向下至椎间孔外口穿出，要经过一条较为 狭窄的骨-纤维性通道，称之为腰神经根管，它包括 侧隐窝和其向前外方延伸的椎间孔两部分。神经根 管内宽外窄，前后略扁，如同小口朝外的漏斗。侧 隐窝的外界是椎弓根，后壁是上关节突、椎板、黄韧 带共同构成的顶部，前面是由上下椎体的后外侧部 及相邻椎间盘共同构成的底部。椎间孔上下界为椎 弓根，底部自上而下分别为上位椎体的后下缘、椎 间盘和下位椎体的后上缘，顶部由黄韧带构成，黄
上述选择性神经根阻滞是通过针尖机械性刺激 神经根复制根性疼痛，通过神经根周围注射局麻药 物来预测治疗效果。但由于针尖刺戳神经根的时间 非常短暂，患者在如此短暂的时间内很难做出正确 的判断，而如果反复刺戳又容易造成神经根的损伤。 文献报道针尖刺到周围的韧带或椎间盘也会出现根 性疼痛，从而造成假阳性。另外，神经根周围注射局 麻药是否能预测治疗效果也受到了很多学者的质 疑。最近，有学者报道在影像引导下以射频电刺激 神经生理定位预测病变神经根节段，较传统针尖机
·438·
中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2011，17，（ 7）
械刺激更能准确复制患者疼痛的部位，大大降低了 假阳性和假阴性的发生率［9］。
4． 并发症 影像引导下 SNRB 并发症少见，文献中仅有个 案报道，包括感染、硬膜外血肿、神经根损伤以及血 管内注射 引 起 暂 时 性 下 肢 瘫 痪、脊 髓 梗 死 甚 至 死 亡［10，11］。为了避免并发症，需要很好地掌握邻近血 管和神经结构的解剖。Adamkiewicz 动脉是脊髓前 动脉最大的分支，可以由 T7 ～ L4 的任何节段椎间孔 的上部沿着椎间孔的腹侧面进入脊髓腔，80% 的个 体从 T9 和 L1 水平的左侧进入椎管［12］。无论是由 于穿刺针直接刺伤或局麻药 /类固醇药物间接损伤 该动脉，均可引起脊髓前动脉缺血和永久性下肢运 动障碍［10］。针尖置于 椎 间 孔 的 后 部 安 全 区 域 可 以 减少药物进入脊髓供应血管的危险。在透视实时动 态监视下注射造影剂可以显示最终的针尖位置，并 能检测出进入血管的注射［13］。在 CT 非实时动态监 视下注射造影剂时，应间断轻柔回抽注射器，以确认 针尖未进入血管内。同时也应尽量避免对神经根的 直接注射，后 者 会 引 起 患 者 严 重 的、持 续 的 根 性 疼 痛。当针尖进针过于靠近中线以及当针尖向神经根 位置过于偏外侧刺中神经根袖时，可能有注射进入 蛛网膜下腔的危险。对神经根或脊髓造成的直接损 伤也可能发生。注射用皮质激素有颗粒型 （ Depomedrol） 和非颗粒型（ Decadron） 两种。直接将颗粒 型激素药注入供应脊髓的动脉中会导致严重的脊髓 梗死，所以应选用非颗粒型药物。 5． 效果评价 国内外关于选择性神经根阻滞治疗效果的文献 报道很 多，但 文 献 多 将 TFESI 混 淆 为 SNRB［14，15］。 TFESI 是治疗神经根性疼痛的一种经典的保守治疗 方法，但其 疗 效 存 在 争 议，一 般 认 为 能 获 得 短 期 疗 效，但不能避免手术，这与治疗时甾体类药物未能选 择性作用于病变神经根有关。硬膜外腔注射时，为 了使药物进入较大的硬膜外间隙，常需要注射相对 较大的药物剂量，但到达病变神经根的药量少，所以 经常没有疗效或疗效很差，且不能准确判断疼痛来 源的病变神经根。而 SNRB 在影像引导下，先经造 影证实靶神经根，然后将少量的高浓度药物直接注 射到病变神经根周围，目标性强，准确性大，安全性 高，同时可减少注射容量和药物剂量，减少了药物不 良反应和相关并发症的发生［16］。SNRB 与 TFESI 相 比较，可降低高皮质醇血症、高血糖及水潴留的发生 率，减少误入硬膜外腔、血管的危险性，从而避免硬
SNRB 禁忌症同其他经皮穿刺手术操作，包括： （ 1） 凝血功能异常； （ 2） 对注射液任何一种成分有严 重过敏反应者； （ 3） 全身性感染或穿刺点皮肤感染。
3． 操作技术 传统腰椎神经根阻滞在透视引导下进行。患者 俯卧于带 C 臂 X 线机的检查床上，X 线球管与检查 床垂直，透视确定疼痛侧横突尖端在体表的投影并 作标记。旋转 C 形臂的球管至患侧，以显示“苏格 兰狗”的影 像，直 到 所 需 注 射 的 神 经 根 对 应 椎 体 的 上关节突恰好投影在椎体前后缘中点，同时应使椎 体的上终板重叠呈线状。透视下前后位的椎弓根影 像圆形的钟表，针尖应位于“6 点钟”的下方，恰好位 于神经根和背根的连接部。该处由神经根孔外缘、 椎弓根下缘的切线和神经根的上缘构成一个三角 形，称“安全三角（ safe triangle） ”［6］。神经根走行于 椎弓根（ “苏格兰狗”眼） 下方数毫米和椎体上方 1 ～ 2mm 处，此处即为穿刺点。定位后即可用 1% 利 多卡因进行表皮及深层组织局部浸润麻醉，使用 22 #或 25#穿刺针对准上关节突尖端进针，间断透视下 向椎弓根推进，碰到椎弓根骨质后调整球管到正位。 透视下使针尖位于椎弓根下“6 点钟”，穿刺针深度 已达椎体后缘或出现根性疼痛则停止。S1 神经根 阻滞通过骶后孔达到 S1 神经根。先轻刺后孔上缘 的骨质以决定深度，然后向下刺入骶孔。由于骶前 孔与后孔相通，刺入过深有可能进入盆腔，针的刺入